窄QRS波鉴别诊断.ppt

急诊心律失常,急诊心律失常的分类,快速性心律失常 缓慢性心律失常,快速性心律失常,快速性室上性心律失常 狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。 广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。 快速性室性心律失常 包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动,缓慢性心律失常,病态窦房结综合征 临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常 房室传导阻滞 度型和度房室阻滞 心脏骤停和室性自主心律,心律失常对血流动力学的影响,频率 代偿范围 40bpm150bpm 代偿机制障碍 40bpm或150bpm 有无器质性心脏病心脏 心律失常是否整齐 持续时间长短 房室同步性 房室同步、双室同步、室内同步,宽QRS波心动过,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速 （wide QRS complex tachycardia） 频率大于100bpm QRS波时限大于120ms 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上,宽QRS波心动过速的分类,按起源部位： 1.室速 （His束以下） 2.室上速（ His束以上）,按RR间期规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 房颤伴差传 多形性室速,宽QRS波心动过速的分类,按束支阻滞的部位 左束支阻滞型 右束支阻滞型,V1,V6,常见的几种宽QRS波心动过速,室性心动过速 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律 (室速80%，室上速伴差传15%，逆向性AVRT5%),宽QRS波心动过速的机制,导致QRS波增宽的共同机制： 将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,宽QRS波心动过速鉴别要点,1.临床表现 2.心电图特征 （1）房室分离 （2）胸导联同向性 （3）电轴 （4）aVR单导联 （5）QRS波形态 （6）QRS波时限 （7） RR间期 3.心脏电生理检查,宽QRS波心动过速鉴别的临床表现,1.器质性心脏病史： 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、 其他器质性心脏病史： 绝大多数为VT(85%) 心动过速发生在上述病史之后，VT的可能性最大 2.血流动力学稳定性： SVT：绝大多数稳定 VT： 部分稳定，易误诊为“SVT”，常在给予异搏定后 发生血流动力学不稳定,窄QRS波心动过 速分类和鉴别诊断,概述,窄QRS波心动过速 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,概述,房速,房室结折返性心动过速,房扑,隐匿性房室折返性心动过速,前传经房室结,窄QRS心动过速类型,房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40% 房性心动过速（AT）： 5-10%,概述,概述,窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF,几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）,房性心动过速,房性心动过速,P波位于QRS波前 PR间期与心房率和房室结传导特性有关 阵发性房速最常见，突发突止 根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制,无休止性房速少见 危害大，血流动力学障碍 形成心动过速性心肌病 异常自律性,房性心动过速,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。,房性心动过速,房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -非特异性 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部,房性心动过速,房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心动过速,2:1房扑,2:1房扑的特点,型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。 Bix法则 (1957年由Bix描述),鉴别方法： 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等,2:1房扑的特点,房扑伴2：1传导,2:1房扑的特点,房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波,2:1房扑的特点,上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,2:1房扑的特点,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点： 慢径前传 快径逆传,心房,心室,一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期70ms,表现 （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）,快慢型房室结折返性心动过速的特点,二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速,二、快-慢型房室结折返性心动过速 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RPPR 3.II、III、aVF导联P波倒置,三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,房室折返性心动过速,预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%,1.顺向型房室折返性心动过速： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形态与旁路位置相关,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作,较快的窦性心律诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,较晚的房早诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。,慢旁路逆传房室折返性心动过速,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,小结,窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激,心电图的鉴别诊断作用,心电图的鉴别诊断作用,由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值 心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF,根据P波的位置,伴I房速,2. P波与QRS波重叠 假 S波 假r波 假Q波,根据P波的位置,AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能）,根据P波的位置,伴I房速,3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）,根据P波的位置,应用对比的方法寻找P波,根据P波的位置,I,I,II,III,根据P波的位置,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,室上速鉴别诊断的步骤,房室结折返性心动过速 发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波,根据P波的位置,房室折返性心动过速 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,根据P波的位置,4.后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动,根据P波的位置,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT,根据PQRS数量的关系,根据PQRS数量的关系,1.P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。 aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道,根据PQRS数量的关系,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、ANVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,心动过速被诱发的情况,心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT,根据发作和终止形式,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等,其他动态心电图,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系,典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60ms S1R跳跃延长 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。,其他食道调搏,其他食道调搏,隐匿性旁道,其他食道调搏,心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激 特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平 迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,窄QRS波心动过速的特点,窄QRS波心动过速诊断步骤,病 例 分析,病例1,长RP心动过速,快速心室刺激未