肌松药临床应用的常见问题及处理.ppt

郑州大学第二附属医院麻醉科 董 铁 立,肌松药临床应用的常见问题及处理,应用肌松剂死亡率增高5倍 * 对药理学特性缺乏了解 * 残余作用影响没有认识 * 没有肌松程度监测指南 * 不用药物拮抗残余作用,1954 Beecher. Millers Anesthesia, Sixthy. 490,肌松药应用安全性,麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万 全麻期间心跳骤停发生率3.2 7.8/万 区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万 麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万 Sprung, Juraj，et al: Anesthesiology, 2003, 99(2):259269.,合理应用、势在必行,让问题不再是问题！ 讨论问题： 一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择,肌松药的时效和剂量概念 单次肌颤搐刺激 (single twich stimulus,Th) 刺激方法：0.1-0.15 Hz, 0.2 ms ,10s重复一次。,一、肌松药与气管插管, 起效时间 - 注药肌缩力最大抑制 临床时效 - 注药T125%恢复 恢复时间 - 注药T175%恢复 恢复指数 - T125%恢复 T175%恢复的时间,ED95剂量：Th抑制95%的量插管剂量一般为2ED95,一、肌松药与气管插管,气管插管使用肌松药的方法： (1)琥珀胆碱1-2mg/kg (2)非去极化肌松药+琥珀胆碱 (3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95) (4)罗库溴铵2-3倍/kgED95 (5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95 哪种用药方法能满足快速插管的要求？,目前常用肌松剂的插管时间,琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的剂量 起效时间： 1 min 非去极化肌松药2 X ED95 罗库溴铵 Rocuroniu 1.0 2.0min 维库溴铵 Vecuronium 3.0 4.0min 阿曲库铵 Atracuriu 3.0 4.0min 顺式阿曲库铵Cisatracuriu 4.0 6.0 min,缩短起效时间方法,1、增加剂量 顺式阿曲库铵Cisatracuriu 0.1mg/kg(2XED95)：5.20.3min 0.2mg/kg(4XED95)：2.70.1min 0.4mg/kg(8XED95)：1.60.4 min 2、提前给药 3、全麻药的协同作用（无肌松插管及有研究证实 吸入麻醉剂产生协同肌松效应维持剂量减少50% 可为佐证）,增大剂量可缩短起效时间,min,Cisa,闻大翔等. 中华麻醉学杂志 2001,21(2):69,不同剂量顺式阿曲库铵对起效时间影响,快速插管对肌松剂的要求,安全：顺阿曲库铵 肌松：目前用的肌松药基本都可以 速效：琥珀胆碱、罗库溴铵 目前最接近理想要求的肌松药: 顺阿曲库铵 Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。 罗库溴铵 起效快，有特殊的拮抗药 sugammadex,讨论问题,一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择,肌松药不良反应的致病因素 A、组胺释放 B、胆碱能受体兴奋或抑制作用 C、化学结构基团的特殊作用 D、肌松药代谢产物的作用,肌松药的不良反应,A、组胺释放,组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应） 在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药引起的占80% 这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%,88 例,4，1 例,血浆组胺浓度与过敏反应,正常血浆组胺浓度 0.6 ng/ml 2 10 ng/ml HR MAP 皮肤红斑 15 ng/ml 心缩力 心脏传导阻滞 支气管痉挛 肺血管收缩 50 ng/ml “组胺性休克” 严重发紺 心搏骤停,维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺 (ng/ml, ),杭燕南教授提供,血浆组胺含量 （ng/ml）,正常条件下血浆半衰期大大短于1min 正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然伴有明显的生理变化,测定 Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml) 0.15 mg/kg 组和 0.25 mg/kg 组各 20 例 Cisa. 基础值 3 min 5 min 0.15 组 0.290.38 0.420.49 0.310.39 0.25 组 0.380.36 0.460.68 0.260.19,Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8. 有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不 超过临床界定标准！,减轻肌松药的组胺释放,组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱 1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应 2)改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用,3)避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻 4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防,减轻肌松药的组胺释放,胆碱能受体兴奋或抑制作用 肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体： 非去极化肌松药阻滞 琥珀胆碱兴奋,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用, 庄心良. 现代麻醉学 ，2003,562.,琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋 致不同类型的心律失常 小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿 心动过缓,甚至心搏骤停尤其二次 静注。 强烈持久的运动神经终板去极化 肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应 严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,喹啉类 箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体血压下降,甾类 泮库溴铵甾核A环上的季铵基ACh样结构易抑制心脏 M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。 维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。 罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱； 2ED95量可使心率增加 6772 bpm Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,C、肌松药化学结构基团的特殊作用 肌松药大多均有季铵基团 可引起过敏样反应 琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。,D、肌松药代谢引起的不良反应,阿曲库铵的分解产物 N-甲基四氢罂粟碱 laudanosine，劳丹碱是叔铵化合物， 易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。 对策：避免大剂量长时间使用！,D、肌松药代谢引起的不良反应,维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵 肌松作用为母药的50%60%，若肾排减 少，则易致肌松恢复延迟。 对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！,肌纤维束颤 术后肌痛 眼内压增高 胃内压增高 颅内压增高 高钾血症 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 诱发恶性高热,琥珀胆碱的不良反应,男，32岁。外伤截瘫 35 天手术。 诱导： Sch 10 mg , 1 min后 注Sch 90 mg。 3 min 发生室颤。开始复苏。 5 min K+ 9 mEq/L 15 min 复苏成功。 K+ 5.95 mEq/L,Sch 截瘫 高K+ 心博骤停,张国楼. J Clin Anesthesiol，1984,恶性高热综合征MHS 氟烷琥珀酰胆碱诱发-1980,USA,讨论问题,一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择,三、肌松药残余作用与拮抗,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用危害,Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡55例 (法国) 50%是由于残余肌松呼吸抑制,Lunn 11例全麻后呼吸抑制中 (英国) 5例与残余肌松作用有关,Austallari 近20年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全,残余肌松 麻醉恢复期的杀手！,肌松药残留作用,2002 2001 2000,安全,肌松药残留作用,TOF 0.7 呼吸肌无力 、通气不足 吞咽讲话困难、视觉障碍,Lars I Eriksson Sweden,TOF 0.9 咽部,食道上段张力协同作用下降，误吸 , 肺部并发症 抑制颈动脉体化学感受器 缺氧性通气反应下降,肌松药残留作用,TOF 吞咽染料入气道 0.6 4/10 0.7 2/10 0.8 1/10 0.9 0/10,不同TOF吞咽染料误入气道情况,肌松药残留作用因素,个体差异 老年，肝肾功不全、慢性消耗 低体温(34-35)/PH 药物相互作用,肌松药残留作用因素,低体温 * 减轻运动神经的传导 * 抑制Ach合成移动释放 * 抑制肌松药的代谢和排泄 * 新斯的明作用高峰4.2延至5.5min,35降至34 拇内收肌收缩幅度下降10%-16%,* 协同肌松药效应的药物及病理生理状态 吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素 速尿 阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾 * 拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态 内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、 高血钙、 高血钾、 低血镁,肌松药残留作用因素,常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率 未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率,Anesthesiology 2005,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用拮抗药,新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach浓度 拮抗时机：TOF有2个反应或自主呼吸 拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg (总量5mg) 2min起效，7-15min达峰，维持60min,肌松药残留作用拮抗药,产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应 肠蠕动增强 分泌物增多 心率减慢 支气管收缩 联合阿托品（一半剂量），1030sec起效 1216min 达峰 ，维持 46h,婴幼儿 / 老年人,脑损害患儿,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狭窄,反流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,MIP最大吸气口腔压,讨论问题,一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择,四、肌松药应用的选择,三种选择的情况 1、个体化的选择（科学的，参考专家共识） 2、医疗资源的选择（无奈） 3、自己熟悉掌握的选择（局限）,理 想 的 肌 松 药,作用起效快； 有效间期短； 药效容易拮抗；,非去极化阻滞 无蓄积作用； 胎盘透过率低；,无神经节阻滞； 无M胆碱能受体抑制； 无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作用； 安全、有效、实惠、便捷,生理 pH 条件下药代动力学特征优，灭活途径好，产物无活性成份； 性价比高； 常温下长期保存 效果仍稳定。,肌松药选用的原则,安全 有效 实惠 便捷 熟悉,顺式阿曲库铵,优点： 无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。 主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。 肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。 代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。 应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常 等特殊患者。 缺点： 起效时间较长(可加大剂量，缩短起效时间 4-8 X ED95)。 需要冷藏（东英的库泰不需冷藏。),设体重 65 kg病人, 拟输顺式阿曲库铵 3 gkg-1min-1（1-3g） 配药：取顺式阿曲库铵 20 mg 稀释至 20 ml （顺式阿曲库铵浓度 = 1000 g / ml） K 值 = 60 /1000 = 0.06 泵速 = 体重 剂量 K值 = 653 0.06 = 11.7（ml / h）,泵注顺阿曲库铵泵速计算举例,剖宫产病人 肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松,特殊病人肌松药的选择,分娩期间麻醉药物选择问题,分子量 600 的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿,丙泊酚 178.3 咪达唑仑 325.7 吗啡 285.34 哌替啶 247 芬太尼 336.5 阿托品 578.84 新斯的明 334.39 氨茶碱 456.46,琥珀胆碱 泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵 筒箭毒碱 阿曲库铵 米库氯铵 顺阿曲库铵,397.34 572.88 527.94 529.79 602.9 645.23 929.48 1003 929.48,非去极化类 甾 类 苄异喹啉类 超短时效 琥珀胆碱 短 时 效 瑞库溴铵 米库氯铵 中 时 效 维库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵 顺阿曲库铵 长 时 效 泮库溴铵 多库氯铵 哌库溴铵 有效作用时间： 从静注 2 倍 ED95 肌松药完毕至 T1 恢复到基础值 25% 的时间,去极化类,有效作用 时间,( 8 m