重症医学资质培训-中枢神经系统疾病.ppt

中枢神经系统重症诊治,Department of Anesthesiology SICU & Xi-jing hospital, FMMU,陈绍洋 第四军医大学西京医院麻醉SICU,2,中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,目的要求,3,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,中枢神经系统常用监测技术及意义,4,脑组织 (1400g ),脑血液(100150ml),脑脊液(75150ml),颅内压,脑脊液形成 与重吸收平衡,脑脊液介于颅腔壁脑组织之间， 脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互 通；脑脊液压代表颅内压,颅内压形成,脑脊液形成 与重吸收平衡,没有伸缩性的半封闭颅腔,5,高颅内压诊断标准,成人正常颅内压 40mmHg,颅内压形成,颅内压调节,8,颅内压增高代偿机制,颅内压升高的程度取决于颅内容物变化 程度和速度,降低脑静脉减少颅内血容量 脑脊液转入蛛网膜下腔 增加脑脊液的重吸收,9,影响颅内压因素,PaCO2: 2060mmHg BCF 变化明显 呈线性关系（ 2ml/mmHg ） PaO2: 50mmHg, ICP与BCF平行增加 ABP: 60150mmHg，ICP 自动调节 CVP和CIP,“金标准” 引流、采样和局部 给药，可校正零点 创伤和感染 脑室穿刺成功率,感染发生率较低 操作简单快速 不损伤脑实质 准确性有限 管路堵塞,可放置到多个部位 易于固定和转运 ICP波形显示良好 创伤性小感染率低 漂移,置入后无法校正零点，价格昂贵,颅内压波形,A波（高原波）：6075mmHg压力波构成 脑血管舒缩自动调节消失，失代偿 B波：510mmHg 阵发性低幅波， 颅内压顺应性降低 C波：偶发单一低/中波形，无意义,CPP作为监测目标,1995: CPP80mmHg 2000: CPP70mmHg (AANS) 2007: CPP60mmHg 若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg 水平以上，否则增加水肿危险,Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.,13,中枢神经系统常用监测技术,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,脑血流的生理学特点,极高的代谢率 脑重量占体重的23% CBF(7501000ml/min)占CO20% 占全身氧耗量的20% 极低代偿储备 无氧无糖6min不可逆损害,一旦处理不及时，后果将是灾难性的!,脑血流变化病理生理,CBF 4560（54）ml/100gmin CBF 24ml/100gmin，ECG异常 CBF 20ml/100gmin，脑组织水肿 CBF 16ml/100gmin，脑活动衰竭 CBF 10ml/100gmin，离子泵衰竭,16,脑血流的调节,CBF=CPP/CVR,CPP高于正常3040%,CPP低于正常3050%,CBF保持不变,CBF依靠自身的调节机制而维持稳定 主要是通过调节脑血管阻力来完成,脑血流调节,18,脑血流调节,CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关 BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床扩张剂 当PaCO2 在 2060 mmHg之间变化时， CBF变化与其呈线性关系,CPP、CVR和CBF关系自身调节,脑血流监测,1945: N2OFick原理 1960: Xenon - 133 Xenon计算机断层扫描Xe-CT 正电子衍射断层扫描PET 单电子衍射CTSPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像,transcranial DopplerTCD,经颅多普勒超声技术 TCD特点无创伤、 连续、动态 监测脑血流动力学,22,中枢神经系统常用监测技术,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,23,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis,颈静脉球部氧饱和度-SjvO2,55%75%,SjvO2降低 SaO2降低 CBF降低 脑氧耗升高,颈静脉球部氧饱和度-SjvO2,26,颈静脉球血氧饱和度监测,监测未被脑组织利用的氧,反映大脑半球氧代谢状况 SjvO2 正常值为55%75% SjvO2 75%，DO2大于VO2 SjvO2 50%，CBF灌注不足 SjvO2 40%，提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,PaCO2 对脑氧供需平衡影响 PaCO2 25，30，35mmHg ( n=66 ) PaCO225mmHg, SjvO2和CjvO2明显降低 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50% PaCO2 30, 35mmHg，维持脑氧供需平衡,Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880,PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限,颈静脉球血氧饱和度监测,20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响 Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200min Con: BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高 Insu (200min): BGjv、BGa 基本不变 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L,Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435,外周血糖不能完全代表脑内血糖水平,颈静脉球血氧饱和度监测,低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降 中度低温,CBF/CMRO220, SjvO2增加 深低温 CPP、CBF 自动调节功能丧失, CBF随CPP变化 低温脑奢侈灌注,颈静脉球血氧饱和度监测,SjvO2指导复温期间脑保护 复温CMRO2进行性增加, 不与CBF平行 SjvO2下降，脑脱氧合 复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡 明确最适低温，指导复温，最佳平衡点,Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136,颈静脉球血氧饱和度监测,SvO2,CaO2,SjvO2,AVDO2,CERO2,CjvO2,Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,颈静脉球血氧饱和度监测,32,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目Microdialysis,33,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度（rScO2） 主要反映大脑静脉血氧饱和度 rScO2的正常值为 64%3.4% rScO2 55%, 提示异常 rScO2 35%严重脑组织缺氧性损害,34,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,影响 rScO2主要因素 缺氧 颅内压（ICP ）升高 灌注压（CPP）下降 rScO2对于脑缺氧, CBF非常敏感,35,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis,36,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,PbtO2直接反映脑组织氧合状态 PbtO2 正常范围 16 40 mmHg PbtO2 1015mmHg 轻度脑缺氧 PbtO2 10mmHg 则为重度缺氧,37,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,用于判断颅脑损伤严重程度,治疗效果 颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化 脑动静脉畸形手术切除前、后监测畸形附近 脑组织PbtO2的变化，判断疗效,38,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目Microdialysis,Microdialysis 微透析,脑代谢监测,微透析测定项目,能量代谢相关参数 葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷 神经递质 谷氨酸、天冬氨酸、GABA 组织损伤和炎症反应参数 甘油、钾离子、细胞因子 外源性物质 药物浓度,微透析临床应用,反映脑缺血的敏感指标 乳酸/丙酮酸比值 30 葡萄糖浓度 0.8mmol/L,Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-,42,中枢神经系统常用监测技术,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,43,脑电生理监测,脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP,44,脑电图,脑电双频指数（BIS) 反映大脑皮质的兴奋或 抑制状态 BIS大小与镇静、意识、 记忆高度相关,兴奋 抑制,？,45,脑电双频指数（BIS),46,脑电双频指数（BIS),清醒 对正常声音的反应 对大声命令或轻度刺激/摇动的反应 较少出现确切的回忆 对言语刺激无反应 爆发抑制 平直线脑电图,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,BIS 范围指导原则,焦虑 中度镇静 深度镇静,BIS评价镇静,BIS大小代表镇静药抑制意识程度 * 硫喷妥钠 * 咪哒唑仑 * 依托咪酯 * 丙泊酚 * 氯胺酮 * 芬太尼,BIS to assess depth of sedation in ICU patients,C.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298,ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,ICU患者镇静治疗策略 持续监测和评估患者镇静深度 镇静 减轻焦虑，减少躁动，催眠 诱导顺行性 遗忘 记忆 内隐记忆、外显记忆,ICU病人评价指标-BIS,ICU病人评价指标-BIS,Paul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404,脑损伤患者BIS与GCS相关性 29例轻度（GCS 1315）、中度 （GCS 912）脑损伤患者行BIS监测 BIS与GCS呈直线相关 r=0.67，p0.001,ICU病人评价指标-BIS,BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断 56例严重昏迷患者（GCS5） 脑出血32例，脑损伤15例，脑缺氧9例 入院12例临床诊断脑死亡，BIS=0 44例BIS值为2029 27例演变成脑死亡（25h29d）,BIS=0,17例BIS35，临床未进展为脑死亡,巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP 大剂量抑制循环、无进一步中枢作用,EEG出现爆发抑制,11例颅脑外伤，EEG vs BIS BIS 615，最佳抑制深度准确率81% BIS 15，预测抑制不足准确率93%,BIS 615，最佳药物剂量,Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11,ICU病人评价指标-BIS,53,脑电生理监测,脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP,54,诱发电位监测,诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动 躯体感觉诱发电位 ( SEP ) 听觉诱发电位 (AEP index) 视觉诱发电位 ( VEP ),55,诱发电位监测,听觉诱发电位 (AEP),auditory evoked potential index,56,脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS),1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms,脑功能监测循证医学评价,压力,血流,代谢,ICP CPP,TCD LDF TDF,SjvO2 微透析 NIRS PbtO2,尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归,脑电,EEG EP,58,中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,目的要求,脑出血,高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%） 脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%） 基底节区是最常见的脑出血部位（70%） 临床特征:高血压史、突发起病、血压升高 头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症 神经定位体征（“三偏”）,脑出血救治,一般治疗：就地诊治,密切监测,维持呼吸通畅 脱水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h 控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP， SBP180mmHg，DBP105mmHg 亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和 ICP 手术救治：出血部位，出