重症感染：CRRT策略-副本.ppt

重症感染的CRRT策略,目录,重症感染与AKI 重症感染实施CRRT理论基础 重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量 小结,重症感染与AKI,ICU中约35%以上的重症患者合并AKI,病死率高达30%-60%。 20%-40%的ICU患者因AKI需要实施RRT。 ICU中,AKI的首要病因是sepsis（脓毒血症）. AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.,Uchino S.JAMA2005，294：813-818,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,SIRS临床发病过程,CRRT为重症AKI的首选血液净化模式,CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代治疗是一种连续、缓慢清除体内水和溶质的治疗方式，是以24小时或接近24小时为治疗目标，是肾脏疾病的重要治疗手段之一。由于其能清除患者体内的炎症因子，更有效的调节容量状态，CRRT不再局限于“肾脏替代”，在重症感染患者的治疗中也发挥越来越重要的作用。,常见毒素和细胞因子分子量大小,CRRT原理,弥散：溶质分子在不同浓度溶液中分散趋于均匀的过程，溶质的浓度梯度是动力，跨膜弥散的过程成为透析，主要清除小分子毒素。 对流：溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动，超滤液的移动是动力，是血液滤过的基础，主要清除中大分子物质。 吸附：大分子量物质，免疫吸附的基础。,CRRT和常规血透的比较,CRRT治疗脓毒血症机制 CRRT治疗脓毒血症的优势 有效清除炎症介质 调节容量负荷 改善氧和指数 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 充分清除体内代谢产物 营养支持的有效保证,重症感染时CRRT策略,起始时间(BUN/Cr 尿量 ICU住院时间 AKI分期） 模式选择 治疗剂量,严重感染何时开始RRT?,对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT 比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT,RIFLE 标准,AKIN 建议的 RIFLE 标准修改 AKI按以下进行定义 48小时内血肌酐增高0.3mg/dl (26.5mol/l)；或 已知或假定肾功能损害发生在7天之内，血肌酐增高至基础值的1.5倍；或 持续6小时尿量0.5ml/kg/h。,AKI 分期标准,试验证明使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率。,肾小球滤过率VS血清肌酐含量,肌酐正常范围,合并AKI的sepsis,对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷 内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量， 而不是基于血肌酐或尿素氮,按RIFLE分期作为CRRT开始的指标,治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素 早期CRRT 提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间 早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。 CRRT更有利于肾功能的恢复 减少AKI患者长期透析依赖的比例 2012脓毒症诊治指南上提出对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理,AKI血液净化的剂量,CRRT剂量定义:CRRT的治疗剂量为24小时溶质滤出的容积量，通常以ml/kg/h*24h。 CRRT目标剂量20-25 ml/kg/h,CRRT治疗模式,RRT:Continuous or Intermittent大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有差别 但超过80%的患者选择的CRRT BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT,小 结,对于发生AKI且进展迅速的