小儿及老年人用药-张.ppt

小儿临床用药,小儿期,新生儿期（28天） 婴儿期（ 29天岁） 幼儿期（ 岁） 学龄前期（ 岁） 儿童期（ 14岁）,小儿的生理特点 小儿尤其是新生儿，是很不成熟的个体，在身体构成成分和器官生理功能等方面都处于不断发育时期，随年龄增长而趋向成熟。 儿童用药的药动学和不良反应与成人有显著差别。,小儿的药动学特点,一、吸收 1口服给药 新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，23岁达成人水平。 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。 青霉素G、氨苄西林等胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。 苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。 新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。,2胃肠道外给药 新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。 新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,二、分布 1机体构成变化 体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。,2血浆蛋白结合率低 新生儿血浆蛋白结合率较成人为低：血浆蛋白浓度低；蛋白与药物的亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。 因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。,3血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,三、代谢 新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。因此，需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。,儿童肝微粒体酶活性超过成人，对某些药物如安替比林、保泰松等的代谢超过成人，因此每公斤体重用药剂量较成人大。 有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同。如在新生儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人并无此变化，且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别2436h和39h。 影响小儿药物代谢因素较多，应多方面考虑，综合分析。,四、排泄 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。,小儿的药效学特点,一、中枢神经系统 1药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，尤其血脑屏障尚不成熟,通透性高,对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。 2智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。,3毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。,二、水盐代谢 1水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。 2钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,三、遗传性疾病 1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。 2其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,四、内分泌及营养 1影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育: 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。,2影响营养物质 药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养: 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降。 抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,五、免疫反应 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。,六、其他方面 1灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mgkg-1d-1时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。,2牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,三 、小儿合理用药,（一）遵循临床用药总原则和一般原则 （二）小儿用药剂量算法 1.按小儿体重计算法需知道小儿药量/kg.次（或日） 小儿剂量（每日/每次）=药量/kg.次（或每日）X 估计体重（kg）或实测体重（kg）,2.知道成人剂量,不知道每公斤体重用量时,以小儿年龄折算 （1）小儿剂量=儿童年龄（岁） /20 成人剂量 （2）婴儿剂量=婴儿月龄（月） /150 成人剂量,以小儿体重折算 （3）小儿剂量=儿童体重（kg）/成人体重（60kg）成人剂量 以小儿体表面积折算 （4）小儿剂量=儿童体表面积（平方米）/1.7成人剂量,（三）根据小儿体表面积计算,需知道小儿每平方米体表面积的用药量。还需计算小儿体表面积，所以这个方法科学性强，但计算复杂，新生儿、小婴儿不适用。,（四）较科学较准确及简单的小儿剂量折算法,该法是根据小儿体重、体表面积、细胞外液量和成人的这三项折算出来的。 具体折算如下表： 小儿年龄 小儿用量相当于成人比例 出生1月 1/181/14 1月6月 1/141/7 6月1岁 1/71/5 1岁2岁 1/51/4 2岁4岁 1/41/3 4岁6岁 1/32/5,6岁9岁 2/51/2 9岁14岁 1/22/3 14岁18岁 2/3全量 18岁60岁 全量3/4 60岁以上 3/4,（五）最合理的是TDM剂量调整方法,可获得个体化小儿剂量，安全范围窄药物最好用之。,老年人用药,第三节 老年人用药,前 言 老年人的划分 老年药代动力学 老年药效学 老年人用药原则,前 言,老年人是一个特殊的社会群体，随着社会经济的发展，人的寿命不断延长，老年人口总数不断增加，老年病人也相应增加。通过合理用药，提高老年人的生活质量就有了极其重要的意义。,老年人的划分,关于老年人的年龄界限，各国、各地区的 划分标准有一定差别。 我 国：4559岁划为老年前期（中年期） 6089岁定为老年期 亚太地区：60岁以上称为老人 欧美国家：65岁以上定为老人 中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年 来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。,老年人的生理、生化机能改变,神经系统,脑重量减轻 神经递质合成量下降 神经系统调节作用明显降低 对影响中枢神经系统药物的敏感型增高,循环系统,心肌细胞数量减少，心肌细胞与胶原纤维比例下降 血压随年龄增长而上升 血管胶原纤维交联、血管弹性下降,内分泌系统,激素分泌减少 对激素作用的调节能力下降 激素水平的昼夜节律减弱或消失,其他,免疫功能 呼吸系统 消化系统 泌尿系统,每增龄1Y引起的改变,脑细胞 减少1% 心输出量 减少1% 心指数 下降0.79% 肝血流量 减少0.3%-1.5%,老年人药动学改变,吸收,胃液pH增高，影响药物吸收 巴比妥类、地高辛、地西泮 胃肠活动减弱，排空减慢 胃肠与肝血流量减少 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。,分布,水溶性药物分布容积减少，血药浓度增高 脂溶性药物分布容积增大，血药浓度峰值降低 血浆蛋白减少，药物游离型比例增高,生物转化下降,肝脏重量减轻 肝细胞数量减少 肝药酶活性降低 巴比妥类、解热镇痛药、氨茶碱、米帕明等,排泄能力降低,肾排泄能力下降，易蓄积中毒 氨基苷类、青霉素、巴比妥类、磺胺类、降糖药、普鲁卡因胺、乙胺丁醇,合用药物与不良反应发生率,合用药物品种 不良反应发生率（%） 5 4.2 6-10 10 11-15 28 16-20 54,老年人常用药物应用注意,高血压,抗高血压药 60岁以上老年人患病率高达40-69 15-43只是收缩压增高 对降压药耐受性低，易发生体位性低血压 宜用ACEI、钙拮抗药和ART,冠心病,老年人降血脂，宜选用HMGCoA还原酶抑制剂如普伐他汀和辛伐他汀，同时应饮食低脂、低胆固醇食物。 硝酸酯类适用于所有年龄组的稳定型心绞痛，-受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛。 老年人慢性心绞痛用阿司匹林治疗有效。75岁以下单用肝素比ASP更有效，但需注意老年人对肝素和口服抗凝血药物非常敏感。,呼吸道疾病,老年人慢性阻塞性肺病常与哮喘并存。吸烟者首先戒烟，药疗常采用吸入性支气管舒张剂异丙托溴铵与大剂量-受体激动剂联合用药。,糖尿病,首先要慎重分析血糖升高的原因；确诊为老年2型DM，仍先是饮食治疗，体重控制； 单用前者无效时，加用由小剂量始的二甲双胍类治疗；当病人出现明显消瘦，血乳酸异常，加用的药物可改用诺和龙。 当并发各种疾病糖尿病加重时才改用小剂量胰岛素治疗，且警惕胰岛素所致的低血糖反应。,抗心律失常药,对60-84岁老人遥感监测：77有室性早搏。 用药原则 无器质性心脏病或无症状的偶发者，心室率不快的房颤者，无需用药 首先控制心律失常的病因如高血压、肺心病、甲亢、感染、缺血缺氧等 应用洋地黄应进行TDM 用药宜简，必要时用电复律或人工起搏器,抗感染药物,老人体内蛋白质和抗体减少，往往感染严重，病程长，疗效差。 避免使用肾毒性、耳毒性药物 要有病源菌检查和药敏实验结果 警惕二重感染,易引起老年病人不良反应的常用药物,抗高血压药，老年人用量一般为1/31/2。 地高辛、普萘