吸入麻醉后会导致的各种症状.ppt

吸入麻醉的发展, 魔天记,吸入麻醉的发展历程,1540Valerings合成乙醚 1772发现笑气 1798Humphry Davy研究N2O，(笑气) 1800建议用于手术 1818Faraday发现乙醚有麻醉作用 1831Vonliebig等发现氯仿 1844Wells氧化亚氮麻醉拔牙成功,1540年Cordus合成乙醚 1842Crawford W. Long用乙醚麻醉成功1849年报道 1846Willam T.G.Morton在麻省总医院公开演示乙醚的麻醉拔牙和大手术成功，开创了新的麻醉学被公认是现代麻醉（Contemporary anesthesia)的开始,距今150余年,1935Shirer三氯乙烯麻醉 1947Floarens证明氯仿的麻醉作用 1948Heyfelder用氯乙烷 1951发现氙气是很有希望的气体麻醉剂,1956 氟烷 1968 Regan发现七氟醚（烷） 1970 安氟醚（烷） 1979 Terrell异氟醚（烷） 1986 在日本完成三期临床实验，有多喜 物产营销 1993 地氟醚（烷） 1994 七氟醚（烷）由雅培营销广泛用于临床,氙是很有希望的吸入麻药,氙是一种化学元素，它的化学符号是Xe，它的原子序数是54，是一种无色的惰性气体 ，,氙气麻醉,发现氙有镇痛和麻醉作用已有50多年； 氙是单电子结构，和氦、氩、氪、氡同为惰性气体 ； 在空气中的浓度仅为00000087 ； 1950年，Cullen和Gross首次将氙气麻醉用于人类的外科手术 ； 氙诱导迅速、血流动力学稳定、苏醒快； 为0.14 、MAC为0.71、无污染。,七氟醚（烷）理化性质,Sevoflurane , sevorane,Ultane 分子式：C4H3F7O 化学名：氟甲基-六氟异丙基醚 分子量：200.06 F3C H HC O CF F3C H,七氟烷与钠石灰接触,吸入麻药的汽化容积,1ml气体在0C和1个大气压，克分子容积=22.4L 1ml异氟烷37 C汽化容积： 异氟烷分子量184.5，比重1.50 1ml克分子数=11.50184.5 1ml异氟烷= （11.50184.5）22.4（27337）2731000=206.8ml汽,吸入麻醉的摄取量,摄取量=吸入浓度FA/FI肺泡通气量Eger 吸入1%异氟烷， FA/FI0.6，FRC=3000ml 异氟烷摄取量=1%0.63000=18ml 摄取量=吸入浓度射血分数肺泡通气量 射血分数=1FA/FI林重远 异氟烷摄取量=1%0.43000=12ml,常用吸入麻药的MAC,麻 药 0.65MAC 1.0MAC 0.4MAC 1.3MAC 2.0MAC 安氟烷 1.09 1.68 0.67 2.20 3.36 异氟烷 0.75 1.16 0.46 1.51 2.32 七氟烷 1.11 1.71 0.68 2.22 3.42 笑 气 65.00 101.00 41.00 131.00 202.00,理想的吸入麻醉药,气味令人愉快无刺激 起效与恢复迅速平稳，苏醒时间可预测 可以快速改变麻醉深度，病人舒适 足够的肌松 有效的镇痛 安全界限高 无毒副作用 比较经济,七氟烷H.A.R.T.,Hemodynamic predictability 血流动力学可预测性 Airway tolerability 气道耐受性好 Rapid recovery and smooth emergence 快速苏醒，平稳恢复 Titratability to response 反应的滴定性好,七氟烷对心脏指数的影响,七氟烷对呼吸道的影响,麻醉加深快而平稳,吸入麻药对呼吸的影响,当肺泡浓度（FA）均=1个MAC时，在自主呼吸情况下，测得PaCO2 ： 氧化亚氮 40mmHg 异氟烷 47mmHg 恩氟烷 62mmHg 说明在相同的麻醉剂量时，氧化亚氮对自主呼吸的影响最小，异氟烷次之，恩氟烷呼吸的抑制作用更强。,平稳苏醒和快速恢复,吸入麻药从体内排出,通气量愈大, 清除愈快 血中溶解度越大,清除越慢 常用吸入麻药清除速度顺序为: 地氟醚(=0.42)氧化亚氮(=0.46) 七氟醚(=0.63)异氟醚(=1.46) 安氟醚(=1.91) 氟烷(=2.51),临床常用吸入麻醉药的MAC,0.4MAC 0.65MAC 1.0MAC 1.3MAC 2.0MAC 笑气 41% 65% 101% 130% 202% 氟烷 0.3% 0.48% 0.75% 1% 1.5% 安氟醚 0.27% 1.09% 1.68% 2.2% 3.36% 异氟醚 0.25% 0.75% 1.16% 1.51% 2.32% 七氟醚 0.33% 1.11% 1.71% 2.22% 3.42% 地氟醚 0.53% 4.72% 7.25% 9.43% 14.5%,吸入麻醉的即时剂量,麻醉药 （MAC） FA 切皮不痛 即时剂量 恩氟烷（1.68） 1.68 50% 1.0MAC 异氟烷（1.16） 1.50% 95 1.3MAC 七氟烷 （1.71%） 2.22% 95% 1.3MAC,七氟烷成 人 和 儿 童 的 MAC 值,Ultane (sevoflurane) complete Prescribing Information, Abbott Laboratories.,含氟麻药与N2O合用的MAC,1.16的异氟烷60的氧化亚氮 61.15 N2O61.15的异氟烷。 此时异氟烷和氧化亚氮总MAC数 60/1051.16/1.15 0.59MAC1.0MAC =1.59MAC,近代吸入全麻的诱导,静脉麻醉诱导： 快诱导：12分钟内完成 慢诱导：3分钟以上完成 吸入麻醉诱导：多用于儿童。 氟烷诱导：已少用 七氟烷（醚）诱导 ：现在多用,七氟烷（醚）吸入诱导,麻药：1、氧化亚氮，2、七氟烷 流量与浓度： 1、高流量低浓度正常自主呼吸 2、高流量高浓度深大自主呼吸 3、高流量高浓度辅助过度通气,具体诱导方法,1、面罩吸氧去氮； 2、笑气：氧气1：1，总流量6L/min; 3、病人自主深呼吸； 4、七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上； 5、病人自主呼吸，必要时辅助呼吸； 7、直至病人意识消失（12min)，进入麻醉状态。,N2O对七氟烷吸入麻醉诱导的影响,目的是采用随机对照双盲方法研究在自主呼吸七氟烷( sevoflurane) 吸入诱导期间 N2O 对七氟烷药效的影响。 (S 组) 给8 %(体积分数) 的七氟烷,氧流量为6 L/min; (SN 组) 组8 %(体积分数) 七氟烷,氧和N2O 流量各3 L/min.,结果七氟烷吸入诱导期间,病人自主呼吸O2 中加入50 %(体积分数) 的N2O 对BIS 值没有影响,Control value Onset of anesthesia effect BIS BIS Etsevo ( %) Etn2o ( %) S 93. 2 11. 1 93. 96 5. 20 3. 20 0. 70 0 SN 91. 9 17. 3 93. 27 4. 89 3. 09 0. 66 28. 88 7. 09,12%和8%七氟烷小儿诱导,60例中12例12%七氟烷诱导比8%诱导平稳，两种浓度循环动力学都稳定。 但一般蒸发器达不到此浓度。 作者还认为小儿七氟烷诱导以纯氧七氟烷较好，以防缺氧。 Chawathe M, Zatman T, Hall JE Paediatr Anaesth. 2005 Jun;15(6):470-5.,小儿一次深呼吸七氟烷诱导,415岁118例儿童，术前教会一次性最大肺活量吸气。用循环紧闭式麻醉机，预充100%氧和7%七氟烷。 一次吸气成功率：45岁10%；611岁75%；11岁以上95%。 结论：此法在9岁以上小儿效果较好。 Fernandez M, Lejus C, Rivault O Paediatr Anaesth. 2005 Apr;15(4):307-13,诱导时去氮的方法, 氧流量开至5L/min以上 用面罩循环紧闭法吸氧 全打开排气（pop off）活瓣 维持35min(清除95%98%N2, 需23min左右时间),时间常数的概念,在某容积内（如麻醉机回路和FRC）气体（如氮气），由另一气体（如氧气）利用部分换气改变容积内气体浓度（如改为氧%），所需的时间。 第1个常数=容积（V=10L）/流量（F=5L）改变浓度63% 第2个常数=容积（V=10L）/流量（F=5L）改变浓度86% 第3个常数=容积（V=10L）/流量（F=5L）改变浓度95%,吸入全麻和静脉诱导的衔接,1，近年来静脉诱导倾向较浅,结果,插管时交感反应较重；或静脉诱导量大或注射过快循环抑制较重。 2，吸入高浓度吸入麻醉药后常出现循环抑制现象,加之有些诱导药如硫喷妥钠, 丙泊酚也可使血压下降,表现更明显。 3，吸入诱导衔接好，循环动力学稳定。,近代吸入麻醉的操作规程,1.非急症病人术前应禁食 2.术前应访视病人,制定麻醉计划 3.吩咐麻醉前用药 4.准备好拟用药物,器具和仪器 5.病人入室后复查术前用药效果,安装电极并记录术前监测项目 6.至少建立一处静脉通路,7.面罩吸氧,去氮35分钟 8.静脉诱导给药,注意观察病人呼吸循环 9.呼吸抑制时,有效人工通气 10.肌松后气管内插管（或插入喉罩） ,听肺看呼末CO2 确认气管插管无误，机械通气（潮气量400ml，频率1012次/分钟 11，吸入氧：N2O 1：1，及卤代麻醉药2 MAC加深麻醉，注意循环情况，调整吸入浓度 12,平稳后(约1015分钟),1.3MAC维持麻醉，开始手术,13,间断给非去极化肌松药,监测肌松。手术即将结束时(30分钟内)不再补充非去极化肌松药，必要时对抗肌松药 14,若关腹肌松不够,可加深吸入麻醉或单次静注琥珀胆碱 15,停吸N2O,吸纯氧10分钟,防止弥散性缺氧 16,必要时可用洗肺的办法促进苏醒10 17，待病人清醒，肌松恢复至TR75%90%左右，吸痰拔管，观察记录生理体征无异常，护送病人到PACU。,苏醒时间及术后镇痛药用量,随着手术时间的延长，七氟烷和异氟烷的恢复时间存在差异 (P0.05),异氟烷恢复时间延长，而七氟烷不明显. 类似静脉麻药的即时半衰期（Context sensitive half-time）,Context sensitive half-time,异氟烷、七氟烷临床比较,在健康人普通手术组 1、七氟烷和异氟烷麻醉期间对动脉压的影响相似。 2、切皮后异氟烷组的心率明显比七氟烷组快 (P0.05) 3、麻醉苏醒时间七氟烷组明显短。P0.001 4、苏醒平稳舒适。 Frink EJ Jr（1992） AnesthAnalg,冠脉搭桥手术,1、组间心律失常和高血压或低血压的发生率相似。 2、术中缺血(7% 和11%)和心梗（2.2% 和 4.5%）的发生率相似 3、严重不良心脏事件和死亡率两组相似 Searle NR （1996） Can J Anaesth,心脏瓣膜手术,1、七氟烷组睁眼和拔管时间早于异氟烷 2、均无术中知晓发生 3、血管活性药物使用无差异 Bennett SR （2001）J Cardiothorac Vasc Anesth,胃造瘘手术,术后Aldrete恢复评分七氟烷组明显高于异氟烷组。 Aldrete评分 是一种麻醉恢复评分，主要评价全身麻醉后患者苏醒的质量，分数越高，恢复越好。 10 20 30 40 50 60分钟 异氟烷（n=60） 8.1 8.3 8.5 8.6 8.8 8.8 七氟烷（n=30） 8.8 8.9 8.9 9.0 9.0 9.0 P0.05 Sollazzi et al. Obes Surg. 2001;11:623.,拔除喉罩和患者恢复定向能力的时间,Keller et al. Can J Anaesth. 1998;45:564.,七氟烷0.7和1.3MAC对脑血管的效应,七氟烷剂量依赖性地增加脑血流，降低脑血管阻力，但不足以增加颅内压。 Bundgaard et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:621.,七氟烷在神经外科麻醉的应用,增加颅内压不明显 与异氟烷相比，在神经外科麻醉中，七氟烷组麻醉恢复明显优于异氟烷组 术后恶心呕吐发生率明显低于异氟烷组 长时间麻醉后七氟烷麻醉恢复早于异氟烷，可以进行早期神经功能评价,七氟烷不停跳搭桥 心肌保护比丙泊酚好,七氟烷组插管后呼末浓度2%，丙泊分组23mg/L维持靶控。 结论：不停跳冠脉搭桥用七氟烷麻醉较丙泊酚术后肌钙蛋白释放减少；且七氟烷组心排血量增加，提示心肌保护功能较好。 PF.Conen et al. Anesthesiology 2003 99(4):826-833,七氟用于电休克治疗,7%七氟烷7L/min氧诱导后，静注琥珀胆碱，待肌松后行电休克治疗。 结果治疗经过满意，病人耐受良好。 Toprak HI, Gedik E, Begec Z J ECT. 2005 Jun;21(2):108-110.,病人术前调查,Mayo总医院调查240名门诊手术术前病人，愿意行何种麻醉诱导？ 结果：212例（88%）有麻醉史，其中203例（96%）静脉麻醉诱导史，5例（2%）吸入麻醉诱导史，4例记不清。 此次，68例（33%）选静脉诱导；120例（50%）选吸入诱导；42例（17%）未定 van den Berg AA, Chitty DA, Jones RD Anesth Analg. 2005 May;100(5):1422-4,诱导插入喉罩(n=83),8%七氟烷 1.5mg/kg丙泊酚 8%七氟烷 丙泊酚3mg/kg 一次成功 93.5% 46% 61.5% 注射部痛 - - 69% 体动 26% 19% 50% 呼吸暂停 16% 7% 84% Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK Anesth Analg. 2005 Apr;100(4):1204-9.,A-Line预测麻醉深度插管条件,108例病人，用30%氧、70%N2O七氟烷（浓度逐渐增加）诱导。观察听觉诱发电位值和呼末七氟烷浓度。 结果认为：AAI与呼末七氟烷浓度一致，可作为插管条件的指标。 Alpiger S, Helbo-Hansen HS, Vach W Br J Anaesth. 2005 May;94(5):601-6,七氟烷深度监测,Ellerkmann et al.用两个频熵指标：静息熵和反应熵，与BIS对比评估全凭七氟醚吸入诱导七氟醚效应点浓度 ，证实静息熵和反应熵与七氟醚的效应点浓度有很好的相关性。静息熵、反应熵和BIS监测仪一样可以检测七氟醚浓度的升高和降低。,低流量吸入麻醉受到重视,临床常用安全有效全麻方法之一。 环保意识 医疗经济学 微计算机技术 多功能麻醉机/麻醉气体监测仪 高效能挥发性麻醉剂 吸入麻醉药理学与药效学进展,Simionescu建议,代谢流量：250ml/min; 最低流量：250500ml/min； 低流量 低流量： 5001000ml/min； 中等流量： 10002000ml/min； 高流量： 20004000ml/min. 优点：经济：节约麻药和载气病人热和湿度丢失少环境污染少。,环保意识加强顾虑： 手术室内的吸入麻药污染 手术室工作人员健康的影响,医院手术室内麻药浓度,2000年对波兰罗兹市及其卫星城的医院手术室内氟烷、异氟烷和笑气的浓度，用气相色谱和红外线光谱仪进行监测，室内浓度的测定结果：其浓度不超过瑞典和德国两国所规定的标准。 Int J Occup Med Environ Health. 2000;13(1):61-6.,病人呼末N2O与安氟烷浓度(ppm),时 间 高流量组（n=20) 低流量组（n=197) (min) N20 安氟烷 N20 安氟烷 15 64.7