抗心律失常药物的合理应用(急诊培训.ppt

抗心律失常药物的合理应用,中南大学湘雅三医院心内科 中南大学湘雅三医院心导管室 张 志 辉,心律：心跳的起源部位和整齐程度 心律失常：与正常节律有变异的心律，是兴奋、传导功能的异常,心律失常机制,心律失常的解剖基础与心肌的电生理特性： 自律性、兴奋性、传导性、收缩性， 前三者与心律失常相关 心律失常机制 折返、自律性增高、触发,心律失常分类,窦性心律失常：停博，过缓，过速，不齐 房性 起源失常 被动：逸搏，逸搏心律 交界性 室性 异位心律 期前收缩 房性心动过速、室上性心动过速 主动 室性心动过速 房扑、房颤 室扑、室颤,心律失常分类,生理性传导阻滞： 干扰、脱节 窦房阻滞 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导阻滞 房室阻滞 室内阻滞 意外传导 (脱节、裂隙、维登斯基) 传导途径异常：W.P.W,心律失常治疗五种武器,抗心律失常药物（AAD） 电复律 食道调搏术 经导管射频消融术 心脏起搏器(包括ICD),抗心律失常药物治疗主要任务,AF的预防和治疗 恶性室性心律失常的防治 快速性室上性心律失常治疗 按AF和室性心律失常二个指南 (ACC/AHA/ESC 2006 )的原则指导用药,抗心律失常药物分类,类别 作用通道和受体 或间期 常用代表药物 阻滞+ + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 阻滞 缩短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 阻滞+ + + 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞 1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞 1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞 延长 + + + 多非利特、索他洛尔、 阻滞、 延长 + + + 替地沙米、(氨巴利特 ) 阻滞激活 延长 + + + 伊布利特 阻滞、 延长 + + + 胺碘酮、 阻滞,交感末梢 延长 + + + 溴苄胺 阻滞 不变 维拉帕米、地尔硫倬 其他 开放 缩短 + + 腺苷 阻滞2 缩短 + + 阿托品 阻滞/泵 缩短 + + 地高辛,一、心房颤动(AF)治疗,心房颤动治疗“十字”原则,节律控制（恢复窦性心律） 室率控制（控制心室率) 抗凝,节律控制-房颤（AF）复律选择,阵发性AF通常在24h自动转复占70%左右，24h不转复应加以干预 7天以内AF药物转复成功率高，超过7天降低 AF 超过48h，应在抗凝下复律 复律前3周，复律后4周，华法令维持INR 2.0-3.0 急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝4周 最佳复律为药物准备下电复律 减慢心室率 药物本身有复律作用 增加电转复成功率 减少复律后AF复,ACC/AHA适应症分类,Class I: 有证据和/或一致认为疗效和方法对患者是有益,有用和有效的. Class II: 疗效和方法对患者是有益有用和有效性尚有争议的证据和/或存在意见分歧 Class IIa: 证据/意见的偏向有用/ 有效 Class IIb: 还没有很好的证据/ 意见明确说明有用有效 Class III: 一致认为不需要, 有时甚至是有害的,AF7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006),AF7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006),复律药物推荐剂量,无心脏病 氟卡尼 胺碘酮 或轻度心脏病 普罗帕酮 多非利特 索他洛尔 射频消融 无LVH 高血压 有LVH 胺碘酮射频消融 维持窦律 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛尔 射频消融 胺碘酮 HF,维持窦律推荐的药物(ACC/AHA/ESC 2006),多非利特,射频消融,维持窦律常用药物和剂量,(1) 不用于有HF史或现有HF者 (2) 不用于心脏结构异常者 CHD、MI、CM、LVH (3) 适用于特发性AF（无器质性心脏病）,AF中Ic类药物应用-复律、维持窦律,(1) 适用于各种器质性心脏病、心功能不全者 (2) 电复律准备治疗 (3) 消融成功后辅助治疗(3个月) (4) 与ACEI或ARB合用，起协同作用,AF中胺碘酮适用-复律、维持窦律,室律控制-心房颤动心率控制,目标心率(HR) 静息 HR 60-80 次/分 中等体力活动 HR 90-110次/分,室律控制-心房颤动心率控制,-受体阻滞剂 -受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。普萘洛尔、阿替洛尔和美托洛尔长期口服是安全的。 -受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好，-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。 在心力衰竭未得到控制的患者，-受体阻滞剂要慎用。,室律控制-心房颤动心率控制,-受体阻滞剂 美托洛尔 12.5-25mg Bid 口服 阿替洛尔 12.5-25mg Bid 口服 适用于高心病、冠心病AF、特发性、孤立性AF等 艾司洛尔 0.5mg/kg iv/min，0.05-0.2mg/kg/min 半衰期仅 9min 静滴量可根据心率调节 适用于手术中快速控制HR 不适用于低血压、AVB、HF,室律控制-心房颤动心率控制,钙拮抗剂 钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急诊情况下静脉注射疗效迅速。 钙拮抗剂对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。 对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。 硫氮卓酮 30mg q.8.h 异搏定 40mg q.8.h 适用于高心病、冠心病、肥厚性心肌病AF,室律控制-心房颤动心率控制,洋地黄 洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物。 西地兰 0.2-0.6mg iv 适用于 老年人快速AF 心衰AF 瓣膜病AF, 长期维持选用 (2)地高辛0.125-0.25mg 口服,控制心房颤动患者心室率的建议,I类推荐 测量静息心率和药物控制心率（beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂）。（B） 在无预激时，紧急情况下推荐静脉应用beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂以减低心室对房颤的反应，注意观察患者有无低血压或心衰。（B） 无旁路通路的房颤和心衰患者，推荐静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心率。（B） 口服地高辛可有效控制房颤患者的静息心率，提示可应用于心力衰竭，左室功能不全或惯于久坐的患者。（C）,（2006 ACC/AHA/ESC）,控制心房颤动患者心室率的建议,IIa 类推荐 地高辛和beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂二者之一联用能控制房颤患者运动和静息心率。药物选择应个体化，避免心动过缓。（B） 当其他方法无效时，可静脉应用胺碘酮控制心率。（C）,（2006ACC/AHA/ESC）,控制心房颤动患者心室率的建议,IIb类推荐 应用beta受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂或地高辛，不论是单用还是联合，静息和运动时，室率军不能控制时，口服胺碘酮。（C） 对于血液动力学稳定的旁路传导房颤患者，静脉应用普鲁卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。（B） 当药物不能控制或怀疑心动过速性心肌病变，可对房室结的导管消融术来控制心率。（C）,（2006ACC/AHA/ESC）,控制心房颤动患者心室率的建议,III类推荐 洋地黄不单独应用于阵发性房颤患者。（B） 未用药物控制不用房室结导管消融术。（C） 失代偿的心衰和房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学障碍，不推荐使用。（C） 房颤和预激综合征患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重心室的反应，不推荐使用。（C）,（2006ACC/AHA/ESC）,心房颤动（AF）治疗总结,AF能恢复窦性心律者，尽力转律和维持窦律，不能复 律或不能维持窦律者，控制室律也是AF的一线治疗 用于转律的药物 普罗帕酮 适用于孤立性、特发性AF 胺碘酮 适用于器质性心脏病AF 多非利特、依布利特 适用于各种AF 用于维持窦律的药物 普罗帕酮、胺碘酮、多非利特、阿奇利特、索他洛尔 用于控制室率的药物 洋地黄、BBs、非吡啶类CCBs 胺碘酮为二线药物 AF复律和永久性AF都应抗凝治疗,房颤射频消融术,采用肺静脉电隔离术,为根治术 适用于阵发性房颤,部分持续性和永久性房颤,二、恶性室性心律失常的防治,恶性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia, MVA),定义：恶性室性心律失常系指引起或随时可引起严重血流动力学不稳定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或临终状态 恶性室性心动过速： 极速型室速（200250bpm）； 进行性加速型室速； 多形性室速 (包括TdP)； 持续性室速(持续时间30s)； 无脉搏型室速。,心室扑动和心室颤动 过缓型室性心律 ： 过缓型室性逸搏心律； 过缓型室性自主心律； 过缓型心室停搏和静止,MVA的表现形式, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,单形性极速型室性心动过速,MVA的表现形式,多形性极速型室性心动过速,MVA的表现形式,心室扑动,心室颤动,急诊心律失常处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,关于终止发作总原则,两个治疗的目标： 终止发作 预防发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能 把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使 用电复律,血液动力学稳定的持续单形性VT 普酰胺 静注 IIa B 胺碘酮 静注 IIa C 利多卡因 IIb C (AMI) 非吡啶类CCBs III C 反复单形性室速 静注胺碘酮、-阻滞剂、普酰胺 IIa C 常见于冠心病、特发性者,中止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,多形性VT (PVT) 持续PVT，常伴血液动力学不稳 采用电复律 I B 反复性PVT，常由持续缺血引起 静注 BBs I B 反复PVT，无先天性或后天LQTS 静注负荷胺碘酮 I C AMI或急性心肌缺血引起者 可静注利多卡因 IIb C,中止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,尖端扭转性VT (TdP) 停用相关药物、纠正电解质 I A 由AVB和严重窦缓引起，起搏治疗 I A LQTs引起者，静注MgSO4 IIa B (QT正常伴发者无效) 长间歇依赖TdP，临时和永久起搏 IIa B 窦缓伴反复发作的长间歇依赖TdP，起搏下应用 BBs，可作急诊治疗 IIa C 异丙肾素用于后天性LQT引起的TdP IIa C LQT3引起的TdP，可用利多卡因 IIb C,中止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,持续性VT (InVT) 由急性心肌缺血引起的InVT 静注普酰胺或胺碘酮后血运重建和BBs I C 反复频发或不间断单形VT者 消融后接着静注胺碘酮或普酰胺治疗 IIa B VT风暴者 静注胺碘酮 或BBs或二者合用 IIb C,中止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,三、快速室上性心动过速治疗,室上性心动过速种类,1.房室结内折返性心动过速（AVNRT）： 通过房室结内双径构成折返 2.房室折返性心动过速（AVRT）： 通过WPW隐性或显性旁路折返 顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT) 逆向型房室折返性心动过速(O-AVRT) 3.预激综合征并房扑、房颤,房室结内折返性心动过速,AVNRT,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,复律治疗 刺激迷走神经 异搏定、腺甘(ATP) 、普罗帕酮 心功能差：西地兰 食道调搏 超速抑制 严重心绞痛、低血压、心衰同步直流电复律 根治治疗 射频消融术(成功率98-99%),O-AVRT,顺向型房室折返性心动过速 (O-AVRT),复律治疗 刺激迷走神经 药物：腺甘(ATP)、异搏定、普罗帕酮 食道调搏 超速抑制 晕厥、低血压同步直流电复律 根治治疗 射频消融术,逆向型房室折返性心动过速 (A-AVRT),复律治疗 刺激迷走神经 普罗帕酮、胺碘酮 食道调搏 超速抑制 同步直流电复律 根治治疗 射频消融术,预激综合征并房扑、房颤,复律治疗 胺碘酮(可达龙) 、普罗帕酮 同步直流电复律 根治治疗 射频消融术,四、常见抗心律失常药物及应 用问题,抗心律失常常用药物-美托洛尔,受体阻滞剂应用广泛，为室性心律失常一级和二级预防的中流砥柱！ 美托洛尔(受体阻滞剂，BB) 口服：因个体差异较大，故剂量需个体化。开始时每日25-50，维持量为每日50-100 静注：用于心律失常，开始时（每分钟），隔分钟重复注射，直至生效，一般总量为。,抗心律失常常用药物美托洛尔,美托洛尔应用注意问题： 偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、恶梦等不良反应。 哮喘病人不宜应用大剂量，应用一般剂量时也应分为次服。 心动过缓、糖尿病、甲亢患者及孕妇慎用。 、度房室传导阻滞、严重心动过缓及对洋地黄无效的心衰病人忌用。 肝、肾功能不良者慎用。,抗心律失常常用药物-普罗帕酮,普罗帕酮（ 类） 常用剂量：1-1.5mg/kg；负荷量600-900mg；维持量150-200mg q8h 半衰期 ：5-8小时 主要排泄途径：肝,抗心律失常常用药物-普罗帕酮,普罗帕酮使用注意问题： 有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。 不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、头晕；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。老年患者用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断症状。 心肌严重损害者慎用。 严重心力衰竭、心原性休克、严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。 肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。,抗心律失常常用药物-胺碘酮,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位,抗心律失常常用药物-胺碘酮,作用特点 钾通道阻滞：同时抑制IKs、IKr,阻滞IKur和IK1。 钠通道阻滞(轻度):不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 钙通道阻滞(轻度):抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) , 减少扭转室速 非竞争性抑制、肾上腺素能受体:削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治 药代动力学的最大特点是吸收慢,半衰期长,且个体差异大,其生物利用度约为30%50%,血药浓度和剂量呈线性相关 I类类类的药理作用较快, 类药理起效时间较长,抗心律失常常用药物-胺碘酮,静脉给药：负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg，维持量600-800mg/24h； 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法，维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。（150mg/支） 口服给药：负荷量600mg/d,8-10d；维持量100-400mg qd ；总量约10g达最大效应，（0.2g/片） 半衰期 ：1200小时 主要排泄途径：肝,抗心律失常常用药物-胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项： 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,抗心律失常常用药物-胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性室性心律失常的发作 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 胺碘酮可取之处： 负性肌力小，用于心功能不全，不影响心室内传导，用于MI、束支阻滞、宽QRS波者 胺碘酮不足:心外副作用大、静注有低血压和心动过缓，可导致TDP,抗心律失常常用药物利多卡因,作用机制- 类抗心律失常药物 阻滞快钠通道, 有效终止钠通道依赖的折返. 此类药物与钠通道的结合解离动力学差别极大.结合/解离时间常数1s者为Ib, 12s者为Ic, 介于二者之间为Ia. I 类AAD与开放和失活状态的通道亲和力大, 具有使用依赖的特点. I类AAD对病态心肌、重症心功能不全和缺血心肌敏感, 尤其Ic类, 易诱发致命性心律失常(室颤、无休止室性心动过速).,抗心律失常常用药物利多卡因,对短动作电位时程的心房肌无效, 只应用于室性心律失常 不良反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓. 应用过程中应随时观察疗效和毒性反应. 胺碘酮基础上加用利多卡因,可减少胺碘酮用量，增加有效率.,抗心律失常常用药物利多卡因,利多卡因(b 类) 常用剂量： 静脉给药：负荷量1-3mg/kg, 20-50mg/min，维持量1-4mg/min； 半衰期 ：1-2小时 主要排泄途径：肝,抗心律失常常用药物利多卡因,传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉 应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效