药物洗脱支架再狭窄.ppt

药物洗脱支架再狭窄,安徽省立医院心内科 余 华,概况,药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)通过在冠状动脉局部持续缓慢释放抗增殖药物来抑制新生内膜形成 与金属裸支架(bare metal stent，BMS)相比，DES再狭窄发生率由2030降至10以下 随着适应症不断拓展，DES再狭窄率有逐渐增高趋势（已超过10%）,定 义,界定的造影再狭窄定义：管腔直径狭窄50% 分型： 型：局灶型，长度10mm（A：支架连接处或者缝隙；B：边缘性；C：局灶性；D:多灶性） 型：弥漫性，长度10mm，限于支架内 型：增殖型，超出支架边缘 型：完全闭塞型，TIMI0级,临床再狭窄定义,客观性评价：是否需要缺血驱动的再次血运重建 直径狭窄50%且伴有下列一项：心绞痛复发，推测与靶血管有关；静息或者运动试验期间有客观缺血表现，推测与靶血管有关；任何侵入性功能诊断试验结果异常（FFR0.8；IVUS最小横断面积4mm2、LM6mm2）；直径狭窄70%即使缺乏上述缺血征象或症状的TLR,临床表现,BMS再狭窄一般发生在支架植入后5.5月，DES多发生在植入后12月 临床表现与BMS类似，不稳定性心绞痛占16%66%，心肌梗死占1%20%,可能的病理生理机制,生物学因素： 药物抵抗：西罗莫司及其衍生物；紫杉醇；关于DES再狭窄药物抵抗的生物学机制研究缺乏；但可能是导致弥漫型再狭窄主要机制 高敏感：支架平台、抗再狭窄药物以及携带药物的聚合物均可引起高敏反应（预期新型生物可降解聚合物及合金性能改善的DES引发的高敏感问题少）,可能的病理生理机制,机械性因素： 支架膨胀不全与支架贴壁不良 药物分布不均：局部血流改变、支架杆重叠以及聚合物破损；不同类型DES血管壁覆盖及药物洗脱方式不同 支架断裂：导致支架平台难以支撑特定部位，并影响局部药物传递，右冠脉病变、极度扭曲、成角、扭曲、支架重叠、长支架以及西罗莫司洗脱支架发生支架破裂的风险增加,可能的病理生理机制,技术性因素： 支架段外气压伤:支架边缘没有被完全覆盖的球囊损伤区域是发生再狭窄主要部位，尤其是近端边缘 支架间缝隙：DES不连续、两个DES之间短缝隙通常是预（后）扩张球囊损伤区 残存未覆盖的动脉粥样硬化斑块：受损或病变阶段没有被DES覆盖时,治疗方法,首先找原因，评价临床意义后选择治疗方法 目前最佳治疗方法尚不明确,球囊扩张成形术,较大高压球囊扩张可以有效处理支架膨胀不全所致的再狭窄 缺陷：处理后支架内最小内径多不能达到首次支架植入后的即刻效果；球囊滑脱 局限性再狭窄的复发率仅为10，支架内弥漫性再狭窄的复发率25，增生性再狭窄的复发率50，而完全闭塞性再狭窄的复发率可达80,切割球囊血管成形术,切割球囊将斑块纵行切开与扩张同时进行，既可获得较大的管腔开放，又减少了对血管壁的损伤 RESCUT试验资料显示，支架内再狭窄治疗也不一定需要用切割球囊，仅在用普通球囊扩张“滑脱”时应用(II a类推荐，证据水平C),定向性冠状动脉斑块旋切术,理论上，通过定向性冠状动脉斑块旋切术切除阻塞性斑块(而非用球囊导管或支架挤压斑块)，可获得足够大的血管腔 Simonton研究显示，与普通球囊扩张术相比，定向性冠状动脉斑块旋切术早期并发症增多，临床益处不明显 惟一可对再狭窄病变进行活组织检查的方法,冠状动脉斑块旋磨术,用高速旋转的金刚钻磨头(14-18万rmin)将粥样斑块消蚀 冠状动脉斑块旋磨术对支架内再狭窄治疗的作用，及其临床疗效是否更优于单纯球囊扩张术还有争论,血管内放射治疗,、射线血管内放射治疗均可抑制内膜及中层平滑肌细胞的增生 近年来的研究证明，DES术后再狭窄用放射治疗会加重内膜修复延迟和增加血栓形成并发症 放射疗法不推荐用于DES后再狭窄(类推荐，证据水平C),再次DES植入,DES处理BMS再狭窄优于传统球囊扩张 DES也是处理DES再狭窄常用方法，尤其是局灶性病变，即刻可行性和安全性良好 弥漫型DES再狭窄复发率仍较高,相同或不同类型DES,从药物抵抗角度，不同类型DES处理DES再狭窄可能比相同DES更有效 局灶型再狭窄因可能与支架间缝隙、支架与血管不匹配、支架断裂、局部药物洗脱不均、聚合物受损等有关，同种DES与不同种DES均能有效治疗 弥漫型再狭窄可能与药物抵抗有关，故应该优先选择不同种DES治疗,药物洗脱球囊,采用基质涂层的方法将紫杉醇携带于球囊表面，球囊扩张时将药物释放到血管壁上，是治疗支架内再狭窄的新兴手段 德国两项随机试验显示，紫杉醇洗脱球囊处理BMS再狭窄效果明显 对于DES再狭窄药物洗脱球囊的价值需等待进一步循证医学证据,冠状动脉搭桥术,复杂病例如多支血管DES再狭窄、弥漫型或关键部位的单支血管DES再狭窄有必要考虑 双联抗血小板治疗依从性差者倾向于选择CABG,药物治疗,适用于无症状及无诱发心肌缺血证据、造影显示再狭窄病变远端有明显侧支血流的患者；也适用于临床仅有轻微心绞痛症状，造影显示临界再狭窄(50-70)而无心肌缺血的客观证据患者，特别是发生在术后4-6个月的再狭窄 研究发现术后6个月支架内MLD会有一定的改善，而重复介人治疗可能诱发新的内膜增生和进一步的晚期管腔丢失,未来方向,从抑制血管壁RAS系统、减少胶原合成、促进血管内皮化、选择性抑制平滑肌等方面已研制出许多其他药物涂层支架如缬沙坦涂层支架、金属蛋白酶抑制剂涂层支架、血管内皮生长因子涂层支架、雌二醇涂层支架等 新研发的生物可降解支架、可降解金属支架显示了良好的前景,目前指南的推荐,中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)建议： 重复DES置入依然是最佳治疗方式，优于再次PTCA、BMS置人或局部放射治疗 再次PTCA也是治疗DES后再狭窄的重要可选方法 药物涂层球囊作为一种新兴治疗手段，在治疗支架内再狭窄方面拥有良