珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议3.ppt

珠海市职工生育保险协议机构 生育医疗服务协议,-医保办陈秀平,主要内容,一、制定前提 二、就医管理 三、费用结算 四、监督检查与违约责任 五、生育医疗费用结算额度标准 六、新旧生育医疗费用结算标准对照,一、制定前提,为保证我市生育保险协议机构为参保人员提供优良生育医疗服务。 根据珠海市职工生育保险办法(珠府(2013) 100号）的规定。 在珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议基础上，就生育保险的事项签订的补充协议。,二、就医管理,第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关生育保险的政策及各项配套规定。 第二条 乙方依据国家、省、市有关规定及本协议制定贯彻执行生育保险政策法规的相应措施，为参保人提供生育保险医疗服务。,二、就医管理,第三条 乙方必须具备以下条件之一，方可为参保人提供生育医疗服务： （一）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且取得母婴保健技术服务执业许可证； （二）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且具有计划生育专业诊疗科目； （三）取得计划生育技术服务机构职业许可证。,二、就医管理,第四条 乙方应严格遵守卫生行政部门核定开展的诊疗科目范围为参保人提供服务。 第五条 乙方为参保人员办理产前检查、分娩住院和施行计划生育手术等项目登记时，应认真进行身份和证件识别。发现所持证件与身份不符的应记录相关证件号码，及时告知甲方，并拒绝按参保身份办理登记。未凭有效证件就诊发生的医疗费用，甲方不予支付。,二、就医管理,住院登记 计生证号的录入,二、就医管理,住院登记 计生证号录入 规则,二、就医管理,计生资格审验 由于目前与人口和计划生育局尚未实施联网验证准生证，准生证核实约需要34个工作日。 计生项目（包括流产、引产）无需进行产前检查签约登记。,二、就医管理,第六条 乙方应按照以下范围为参保人提供生育医疗服务超出范围的费用甲方不予支付： （一）本市执行的基本医疗保险和生育保险药品目录。 （二）本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围。 （三）本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目中所列的孕产项目。 （四）珠海市职工生育保险办法规定的计划生育手术项目。,二、就医管理,第七条 乙方向参保人员提供超出生育保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，必须征得参保人或其家属签字同意。 第八条 乙方应认真为参保人选定产前检查机构，做好服务工作。 第九条 乙方不得推诿参保人就诊，应遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避免出现过度医疗或服务不足的现象。,三、费用结算,第十条 参保人在乙方发生的生育医疗费用实行联网结算。乙方联网结算时应准确选择结算项目，并及时准确录入相关资料上传至甲方，结算时应向参保人提供票据及收费明细单。 第十一条对参保人就诊的项目及发生的费用（属珠海市政府减免的门诊产前检查项目费用除外），乙方应全部录入生育保险联网结算系统并上传至甲方；未如实上传的，按本协议相关规定处理。,三、费用结算,参保人与医院的费用结算（联网）,个人自付总额 = 个人自费部分 + 个人按比例自付,三、费用结算,第十二条 参保人在乙方发生的符合生育保险规定的生育医疗费用，甲方与乙方按限额方式结算。属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。 第十三条 生育医疗费用按月结算，年度清算。乙方每月结算的生育医疗费用，在月结算额度内的，甲方据实支付；高于月结算额度的，按月结算额度结算，超出部分纳入年度清算。,三、费用结算,医院与社保的结算,生育保险月结算,三、费用结算,产前检查费用月结算 【结算原则】：以参保人个体为单位，定额内据实结算。 【结算对象】：结算当月产前检查签约终止的人群（包括：变更终止、分娩终止、流产终止、引产终止、到期自动终止） 【结算时间】：产前检查签约终止后结算,三、费用结算,产前检查费用月结算公式 第一步 计算针对参保人个体的基金支付医院金额 1. 如参保人当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额（针对个人） = 当次产前检查登记累计核准费用 当次产前检查登记累计个人按比例自付 2. 如当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额 （针对个人） = 签约医院产前检查额度 当次产前检查登记累计个人按比例自付 第二步 结算月基金支付医院金额 月基金支付医院金额 = 签约医院所有当月产前检查签约终止人群的基金支付医院金额合计,三、费用结算,分娩费用月结算（计生费用结算原理相同） 【结算原则】：以月为单位，群体共济，月结算额度内据实结算。 【结算对象】：结算当月联网结算的分娩人群,三、费用结算,分娩费用月结算公式（计生费用结算原理相同） 1、如：结算当月所有分娩人员的核准医疗费之合计 （每人次住院分娩结算额度 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = 结算当月所有分娩人员的核准医疗费合计 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计 2、如：结算当月所有分娩人的核准医疗费之合计 （每人次住院分娩结算额度 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = （每人次住院分娩结算额度 当前医院当月分娩（出院）人次） 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计,三、费用结算,产前检查费用与分娩、计生费用结算的不同 产前检查费用：以个体为单位，将个体的累计核准费用与个体的结算定额比，计算出针对个体的基金支付医院金额后，再将当事群体所有个体的基金支付医院金额汇总合计。 分娩、计生费用：分别汇总合计当事群体的核准费用与结算定额，将两个合计数进行比较，根据比较结果再按公式计算出当事群体的基金支付医院金额。,三、费用结算,第十四条从201 3年11月1日起至2014年6月30日住院期间发生生育并发的疾病包括重度先兆子病、子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血（输血治疗的）、产道严重裂伤、急性肝肾功能衰竭、心衰、脑出血、脑梗塞糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、弥散-血管内凝血的医疗费用；参保人当次住院符合生育和医 疗保险规定的费用，如在生育保险结算额度内，甲方据实与乙方结算；超出生育保险结算额度的，先按生育保险结算额度结算，剩余费用按基本医疗保险规定纳入项目结算。少见的严重并发症乙方在患者出院前，向甲方提出申请，经审核同意后方可参照以上方式结算。从2014年7月1日起视情况，可将生育合并医疗的费用纳入医保总控结算。,三、费用结算,第十五条 参保人选定乙方做为产前检查机构后经批准办理变更的，其产前检查费用在结算额度以内的部分据实支付给乙方，剩余结算额度包干给个人使用。 第十六条 乙方因参保人病情需要或无相应的产前检查项目，经乙方同意后转往市内其他生育协议机构进行产检的，所发生符合规定的费用由参保人先垫付后回乙方报销，其中转往三级医院进行产检的，生育保险基金支付8 0%，个人自付2 0%。,三、费用结算,第十七条参保人因病情需要转院分娩的，甲方分别给予转出医院、转入医院相应分娩结算额度。【具体操作】：转出医院做住院结算时，需在结算项目中选择“转出分娩”项。 甲方不定期对转诊病历进行评估，对经评估不符合转诊标准的病例的核准费用按2倍追回。,三、费用结算,第十八条乙方年生育医疗费用总额（不含中途变更产前检查机构人员的费用）在年结算额度96%（含）以内的，生育保险基金据实清算；达96%以上的，生育保险基金按年结算额度清算。 生育医疗费用年结算额度 = 产前检查年结算额度 + 住院分娩年结算额度 + 计生项目年总结算额度。年度清算产前检查费用人群不包括中途变更产检机构人员的产前检查费用（即清算年度内产前检查登记非变更终止的人群）。,三、费用结算,生育医疗费用年结算图例,年 度 清 算 额,-,-,-,-,96%,96%,四、监督检查与违约责任,第十九条甲方可对乙方为参保人所提供的生育医疗服务情况进行检查，乙方应积极配合。 第二十条在乙方自查或甲方检查、日常报销、群众投诉查证发现乙方违规的，所发生的生育医疗费用甲方不予支付，已经支付给乙方的，甲方按以下标准向乙方追回： （一）乙方自查发现的，按基金多支付的费用追回。 （二）非乙方自查发现的，按结算额度的两倍追回。,四、监督检查与违约责任,第二十一条乙方有下列情形的，甲方在日常检查中予以扣分，并视情节轻重，甲方可暂停乙方或其相关科室及工作人员的生育保险服务2-3个月。 （一）使用生育保险基金支付非参保人员医疗费用的或不按生育保险有关规定支付参保人员医疗费用的； （二）无正当理由拒绝为本市生育保险参保人提供相应医疗服务；推诿、拒收孕产妇，故意延长或缩短住院时间，降低医疗服务质量的。 （三）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的； （四）对甲方日常医疗费用审核或监督检查工作不配合的； （五）违反有关政策法规所规定的其他情形的，或采用其他欺诈手段所发生的生育医疗费用。,五、生育医疗费用结算额度标准,（一）孕产费用： 1、产前检查：每孕次为1100元； 2、住院分娩：每人次为4010元。 （二）计生费用： 1、放置（取出）宫内节育器：132元（注：节育器费用在