2011原发性骨质疏松症诊治指南张红.ppt

,骨质疏松诊治指南解析 2011.5.21,1,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2011年,概述 临床表现 危险因素及风险评估 诊断要点 治疗方案和原则,2,内 容,骨质疏松(osteoporosis, op)定义,世界卫生组织： 一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。（who 1994） 美国国立卫生研究院：一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。（ nih 2001）,原发性骨质疏松症分型,i型 ： 绝经后骨质疏松症（绝经后5-10年） ii型 ： 老年性骨质疏松症（70岁以上） 特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因尚不明,定 义 和 流 行 病 学,5,绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病的比较,adapted from bone hg et al. n eng j med 2004;350:xx-xx.,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关 注,概述 临床表现 临床表现危险因素及风险评估 诊断要点 治疗方案和原则,7,内 容,无症状 许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经x线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 疼痛 患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 脊柱变形（身高变矮、驼背） 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。 脆性骨折 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，钱部，挠、尺骨远端和舷骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。,临 床 表 现,8,概述 临床表现 危险因素及风险评估 诊断要点 治疗方案和原则,9,内 容,指南列出的较重要的危险因素,不可控制因素: 人种(白种和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人) 老龄 女性绝经 母系家族史,11,危险因素,种族,年龄,年龄和骨密度对髋骨骨折发病率的影响,不同种族的骨质疏松性骨折患病率,12,危 险 因 素,可控制因素: 饮食中钙和(或)维生素d缺乏(光照少或摄人少) 体力活动缺乏 低体重 性激素低下 吸烟 过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,13,危险因素,a1 iof骨质疏松1分钟测试法(iof 1-min-tests),1. 父母有无髋部骨折史？ 2. 自己有无骨折史？ 3. 有无服用3个月以上的强的松类药物史？ 4. 身高是否降低了3厘米以上？ 5. 经常过度饮酒吗？ 每天吸烟超过20支吗？ 经常患腹泻吗？ 8. 是否在45岁前就绝经了？ 9. 是否有过1年以上的闭经史(怀孕除外)？ 10.男士是否有阳痿或性欲缺乏？,国际骨质疏松基金会（iof）,a2 亚洲人骨质疏松自测指数（osteoporosis risk assessment tool for asians，osta）,根据体重和年龄进行骨质疏松风险评价 【体重(kg)年龄(岁) 】0.2（取整数） 本例体重48.5kg，年龄79岁 op风险 (48.579)0.2 评价标准 1 低风险 1 4 中风险 4 高风险,peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-68,a3 osta骨折风险级别判断,peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-68,a4 who骨折风险评估计算法 (fracture risk- assessment calculator，frax),用风险因素计分评估10年的骨折概率 将bmd评估扩展到综合因素 由群体评估扩展到个体 将相对风险评估扩展到个体的绝对风险 综合因素 bmd 年龄 性别 体重指数 吸烟 饮酒 父母骨折史 既往脆性骨折史 糖皮质激素应用 类风湿性关节炎 继发性op 经常摔倒 适用 未治疗的绝经后妇女 50 90岁男性 缺点 忽视个体差异 / 遗传因素 / pbm / 抗骨吸收药物 / 环境因素 有条件应进行bmd检查和骨生化标志物测定,peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-68,www.shef.ac.uk/frax,www.shef.ac.uk/frax,frax骨折风险评估,peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-68,frax 网站：http: / www. shef. ac. uk /frax,高危对象 任何重要部位的骨折概率20%或 髋部骨折概率3%,概述 临床表现 危险因素及风险评估 诊断要点 治疗方案和原则,21,内 容,诊 断,诊断依据：,脆性骨折 或,骨密度明显降低,22,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折,诊 断,骨密度测定主要方法,骨密度检查的主要方法,双能x线吸收仪（dxa）-金标准,放射性小,精度高,扫描时间短,测定的bmd值与骨质疏松性骨折的发生有很强的相关性,23,dxa是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。,诊 断,24,who推荐的诊断标准,诊 断,25,骨密度测定临床指征,女性65岁，男性70岁 女性65岁，男性70岁，伴一个或以上op危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素低下的男、女成年人 x摄片显示骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）,诊 断,26,血清和尿钙、磷；血清25(oh)d3 , pth 病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选用,op诊断程序,高危人群,bmd测量,骨代谢转换率评价,骨影像和骨质量评价,骨折风险评价,osta / frax,常规诊断程序,疑难病例诊断程序,1,5,2,3,4,6,1,2,3,4,概述 危险因素及风险评估 临床表现 诊断要点 治疗方案和原则,28,内 容,预 防 及 治 疗,骨质疏松预防和治疗目的,29,预防和治疗的最终目的是避免发生骨折 预防比治疗更为现实和重要,谁需要治疗？,(1) 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 (2) 适当户外活动 (3) 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物 (4) 防止跌倒,预 防 及 治 疗,1.调整生活方式,31,基础措施,预 防 及 治 疗,2.补充钙和维生素d,32,基础措施,(1) 一般推荐元素钙800mg/d，老年和绝经后女性1000mg/d (2) 一般推荐vit.d200iu/d，老年和绝经后女性400-800iu/d 钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化 维生素d有利于钙在胃肠道的吸收 活性维生素d能减少骨折危险,预 防 及 治 疗,33,基础措施,shea b. endocr rev 2002;23(4):552-9,（n=92）,（n=45）,（n=99）,（n=122） （n=177） （n=41）,（n=576）,0.01,0. 1,1,10,rr:相对危险,rr,95% ci,钙剂vd治疗能否降低椎体骨折的危险性？,有利于安慰剂,有利于钙剂,chevally,recker(w/fractures),recker(w/fractures),reid,riggs,hansson,总体预计值,* akesson k, calcif tissue int, 1997; 60: 100-105 * feldman d, osteoporosis (marass r, ed) pp 205-235. academic press, 1995 * veenstra td, j invest med, 1997; 45:249 a,活性vitd能有效治疗骨质疏松,肠ca吸收 pth合成/释放 骨吸收性细胞因子,骨质量,骨吸收,跌倒,成骨细胞分化 骨基质合成 骨生长因子,肌力 神经肌肉协调性 平衡功能,骨折率,预 防 及 治 疗,35,基础措施,基础措施重要但不足够,钙剂用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。 目前尚无证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 维生素d用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。 -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南,预 防 及 治 疗,药物治疗,36,雌激素类,锶盐,维生素k 植物雌激素 中药等,bisphosphonates: pharmacology,bone-seeking亲骨的 effective orally or iv poor absorption orally not metabolized, excreted by the kidney long skeletal retention side chain determines potency and side effects,预 防 及 治 疗,38,抗骨吸收药物双膦酸盐,抑制破骨细胞活性，降低骨转换 提高腰椎及髋部骨密度 预防和治疗op 降低椎体与非椎体骨折危险,预 防 及 治 疗,阿仑膦酸钠,39,抗骨吸收药物双膦酸盐,福善美循证医学证据,迄今为止，福善美已进行的大型临床研究包括： 10年临床研究（iii期临床研究延长试验） 福善美国际研究（fosamax international trial，fosit） 骨折干预研究（fracture intervention trial，fit）及骨折干预研究的延长试验（fracture intervention trial long-term extension， flex） 这使得福善美在临床疗效和安全性方面获得了大量循证医学证据。,alendronate 5 mg,alendronate 10 mg,discontinuation,year,mean % change (se),(2.9%) p0.05,(6.7%) p0.001,(3.4%) p0.001,adapted from bone et al 20047,continual increases in total hip bmd with alendronate 10 mg over 10 years,fracture intervention trial (fit),*p 0.001; *p 0.05 black dm et al, lancet 1996;348:1535. by the lancet ltd 1996. reprinted with permission.,percent of patients,clinically apparent,vertebral fractures,hip,fractures,wrist,fractures,5.0,2.3,2.2,1.1,4.1,2.2,*,*,*,2,027 women with low femoral neck bmd and one or more vertebral fracture,55%,51%,48%,% reduction,预 防 及 治 疗,43,抗骨吸收药物双膦酸盐,阿仑膦酸钠对椎体骨折的影响,预 防 及 治 疗,44,抗骨吸收药物双膦酸盐,阿仑膦酸钠对非椎体骨折的影响,bisphosphonates: indications and contraindications,indications,prevention of bone loss in recently menopausal women treatment of established osteoporosis may have benefits in many conditions characterized by increased bone remodeling (eg, pagets disease, hypercalcemia of malignancy),contraindications,active upper gi disease (some bisphosphonates cause esophageal irritation) hypocalcemia renal insufficiency,抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量 增加骨密度，快速缓解骨痛 治疗op 降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分,骨 质 疏 松 的 治 疗,降钙素,46,抗骨吸收药物降钙素,骨 质 疏 松 的 治 疗,47,抗骨吸收药物降钙素,proof研究 鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中 预防骨质疏松性骨折再发的随机研究 a randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal woman with established osteoporosis:the prevent recurrence of osteoporotic fractures study,proof study charles h.chesnut iii et al. am j med. 2000;109:267-276,骨 质 疏 松 的 治 疗,48,抗骨吸收药物降钙素,36%,雷洛昔芬： 抑制破骨细胞活性，降低骨转换 降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分 是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物,骨 质 疏 松 的 治 疗,49,抗骨吸收药物serms,骨 质 疏 松 的 治 疗,50,抗骨吸收药物serms,多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验 25个国家，180 个中心，3 年试验 + 1 延长观察 7,705 有骨质疏松的绝经后妇女 平均年龄 66.5 岁 干预： raloxifene 60 mg, raloxifene 120 mg, 安慰剂,ettinger b et al. jama 282:637-45, 1999 cummings sr et al. jama 281:2189-97, 1999,more 研究,骨 质 疏 松 的 治 疗,51,抗骨吸收药物serms,无既往椎体骨折,有既往椎体骨折,研究期内雷洛昔芬对新发椎体骨折的疗效,研究期,相对风险 (95% ci),0.0,0.5,1.0,1.5,55%,50%,30%,38%,eastell r, et al. j bone miner res. 2000;15(suppl 1):s229.,风险下降,骨 质 疏 松 的 治 疗,52,抗骨吸收药物serms,雷洛昔芬(raloxifene),部位 临床 例数 剂量 rr（95%ci） p值 试验 (mg/日) 椎体骨折 ettinger 6828 60/120 0.60(0.50-0.70) 0.01 椎体外骨折 ettinger 6828 60/120 0.92(0.79-1.07) 0.27,endocrine reviews 2002，23(4)：524,骨 质 疏 松 的 治 疗,53,抗骨吸收药物serms,雷洛昔芬骨以外的作用,尚没有增加心血管事件的证据 对乳房、子宫内膜无不良反应 轻度增加静脉血栓的危险（与 hrt 和三苯氧胺相似） 增加血管舒缩异常（潮热）,骨 质 疏 松 的 治 疗,54,抗骨吸收药物雌激素类,雌激素治疗骨质疏松,对bmd有益 预防椎体骨折，可能也预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(60岁),hrt component of the whi: summary of results at 5.2 years (earlytermination),*nominal statistical significance at the 0.05 level. the writing group for the womens health initiative investigators. jama. 2002;288(3):321333.,in postmenopausal women with an intact uterus, hrt was associated with: 15% increase in global index (risks exceeded benefits)* 29% increase in chd events* 41% increase in stroke* 111% increase in vte静脉血栓 disease* 22% increase in total cardiovascular disease* 26% increase in invasive breast cancer* 37% decrease in colorectal cancer* 34% decrease in hip and clinical vertebral fractures*,骨 质 疏 松 的 治 疗,56,抗骨吸收药物雌激素类,hrt利与弊再评估,风险 乳腺癌 心脏事件 中风 血栓和栓塞 老年痴呆,受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 结肠癌,骨 质 疏 松 的 治 疗,57,抗骨吸收药物雌激素类,hrt和椎体骨折,endocrine reviews 2002;23(4):529,骨 质 疏 松 的 治 疗,58,抗骨吸收药物雌激素类,meta-analyses hrt与非椎体骨折,torgerson dj, et al. jama 2001;285(22):2891-2897,骨 质 疏 松 的 治 疗,59,抗骨吸收药物雌激素类,雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌) 血栓性疾病 不明原因阴道出血 活动性肝病 结缔组织病 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,禁忌证,骨 质 疏 松 的 治 疗,60,抗骨吸收药物雌激素类,绝经早期开始 明确禁忌证 最低有效剂量 加强安全性监测 短期,hrt的使用原则,骨 质 疏 松 的 治 疗,61,促进骨形成药物pth,pth 治疗骨质疏松,小剂量rhpth(1-34)有促进骨形成的作用 降低椎体和非椎体骨折的危险 适用于严重骨质疏松症 paget病 骨骼疾病放射治疗史 肿瘤骨转移及合并高钙血症慎用,骨 质 疏 松 的 治 疗,62,促进骨形成药物pth,rct: rhpth(1-34) trial,1326绝经后妇女有脊椎骨折 groups: rhpth(1-34) 20 g rhpth(1-34) 40 g placebo 研究期限: 21个月,n engl j med. 2001 may 10;344(19):1434-41.,骨 质 疏 松 的 治 疗,63,促进骨形成药物pth,rhpth(1-34)降低新发椎体骨折危险,*p 0.001 vs. placebo,risk reduction,placebo (n=448),rhpth 20 (n=444),rhpth 40 (n=434),64,22,19,100%,75%,50%,0%,25%,% of women,8,0,2,4,6,10,12,14,65%,69%,no. of women who had 1 fracture,n engl j med. 2001 may 10;344(19):1434-41.,骨 质 疏 松 的 治 疗,64,促进骨形成药物pth,rhpth(1-34)降低非椎体骨折危险,* p = 0.02 vs. placebo * p = 0.01 vs. placebo,0,1,2,3,4,5,6,7,placebo (n=544),rhpth 40 (n=552),% of women,30,14,14,53%,54%,no. of women who had 1 non-vertebral fragility fracture,rr 0.46 ( 0.25 , 0.86)*,rr 0.47 ( 0.25 , 0.88)*,n engl j med. 2001 may 10;344(19):1434-41.,rhpth 20 (n=541),骨 质 疏 松 的 治 疗,65,其他药物锶盐,雷奈酸锶治疗骨质疏松,促进骨