冠心病长期他汀治疗的必要性(修改).ppt

关注疾病本质，遏制事件转换 冠心病患者长期他汀治疗的必要性,2006ESC稳定性心绞痛指南 所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险升高,而他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益,2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平。,2007ACC/AHA UA/NSTE-MI指南 所有无禁忌症的UA和NSTEMI 患者，包括血管重建术后患者，无论其基线LDL-C水平，都应使用他汀治疗,2008ESC持续STEMI管理指南 所有无禁忌症的STEMI患者，无论其基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗,稳定性CHD,UA/NSTEMI,STEMI,指南强调：所有CHD患者都应接受他汀治疗,为何所有冠心病患者都要给予他汀治疗？,LDL-C不高，为何也要尽早启动他汀治疗,LDL-C达标，为何还要坚持积极他汀治疗,冠心病的疾病本质是动脉粥样硬化,不稳定斑块破裂,急性心脏事件,不稳定斑块破裂： CHD患者发生心脏事件的核心机制,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,ACS 猝死,破裂斑块修复,ACS后 PCI/CABG术后,斑块形成,从患者整个冠脉血管床来看， AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行,动脉粥样硬化的重要特点：动态进展,看似病情稳定的冠心病患者斑块稳定,稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,ACS患者除罪犯斑块外， 通常还合并多个不稳定斑块破裂,ACS(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. (with permission),除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量 (IVUS),患者(%),79% 的患者有 1个破损斑块,N=24,0 1 2 3 4 5,0,5,10,15,20,25,30,介入治疗只能干预有限的斑块，剩下的不稳定斑块是体内的“不定时炸弹”,大部分时间在 门诊管理,均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病,阶段表现为炎症的 急性与慢性状态,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,由于不稳定斑块的存在 慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换,门诊,病房,Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P,如何才能实现？,稳定逆转斑块，预防事件转换 是冠心病防治的重点,John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43,0.80,0.75,0.70,0.65,0.60,0.00,0,6,12,18,24,月,颈动脉IMT平均改变(mm),辛伐他汀 /依折麦布,辛伐他汀,LDL-C降低幅度： 依折麦布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀 58% vs. 41%，P0.01,0.0111 mm vs. 0.0058 mm，P=0.29,无显著性差异,ENHANCE研究： 强效降低LDL-C，斑块进展无显著改善,主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值,Lancet 2001; 357: 577581,与之相反，ASAP研究： 阿托伐他汀积极治疗逆转颈动脉斑块进展,CIMT变化 (mm),辛伐他汀40mg (n=165) LDL-C降低41.2%,阿托伐他汀80mg (n=160) LDL-C降低50.5%,-0.031*,-0.036#,* 与基线相比 P=0.0017,# 与基线相比 P=0.0005,P=0.0001,ENHANCE vs. ASAP的启示,在新治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化治疗的基石 他汀对动脉粥样硬化的作用可能不仅与降LDL-C相关，还有其他机制共同参与,Brown BG, et al. N Engl J Med 2008;358(14):1504-1507 .,目前观点：他汀通过多种途径稳定逆转斑块,改善内皮功能(NO),减少血管床退化 (减少巨噬细胞 and T 细胞聚集, 金属蛋白酶),降低血小板聚集，血栓形成 (TM, PAI, TF),减少动脉外膜新血管形成,抗炎作用(细胞因子, 生长因子),减少细胞凋亡,减少粘附分子表达 (CAMs, 选择素),降低LDL-C,* 阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物,1. Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47. 2.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 3. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 4. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 5. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060;,众多证据证实：他汀能够稳定逆转斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀20mg（n=29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,ATROCAP： 阿托伐他汀20mg/日减少斑块表面溃疡和炎症,入选59名双侧颈动脉狭窄，准备分两步作颈动脉内膜切除术的患者，对切除标本进行组化分析 两次手术间患者接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗，平均治疗4.5个月。,斑块高回声指数变化百分比(%),“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,n=46,n=50,GAIN：阿托伐他汀平均32.5mg/天 使CHD患者斑块高回声成份增加，斑块更稳定,证据是否支持： LDL-C不高，也要尽早启动他汀治疗,最新CTT(2010)汇总分析： 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关,CTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,即使基线LDLC2mmol/L的人群，也能从他汀治疗中获益,证据是否支持： LDL-C达标，仍要坚持积极他汀治疗,荟萃研究： 他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少,LDL-C降低1mmol/L， 缺血性心脏事件降低幅度(%),缺血性心脏事件降低（%）,荟萃58项他汀随机对照试验,11%,24%,33%,36%,0,-10,-20,-30,-40,第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2006;Dec online,真实高危患者（N12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病 主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究,有利于短期治疗,注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。 普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。 而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。,他汀治疗时间和剂量决定了获益程度,意大利研究： 术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关,International Journal of Cardiology 2010 online,ACS患者 (N=1,321)，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访6年,42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药 他汀减量患者的心血管严重不良事件*风险比未减量患者高2.4倍 (p=0.004),*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中,冠心病患者 中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低,冠心病患者(N=9,939), 英国全科医生研究数据库,35%,生存(%),急性心梗后天数,Eur Heart J. 2007.,小结：所有冠心病患者都要给予他汀治疗,LDL-C不高，也要尽早启动他汀治疗,LDL-C达标，还要坚持 积极他汀治疗,对冠心病患者，可以直接启动立普妥降低五大风险治疗，没有既往他汀高胆固醇水平限制的尴尬,降低冠心病五大风险的新适应症,立普妥获批冠心病适应症 为突破他汀治疗瓶颈注入动力,立普妥获批冠心病适应症基于其 多项大规模、高质量、足以影响指南的临床研究,* 6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39,立普妥六项临床终点研究影响血脂指南更新,13,4,1,6*,1,0,研究显示，立普妥常规剂量即可稳定斑块,ESTABLISH：立普妥20mg/日， 逆转ACS患者冠脉斑块,GAIN：立普妥32.5mg/日， 稳定冠心病患者冠脉斑块,P0.0001,立普妥组 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,