药师对用药安全的贡献.ppt

,药师对用药安全的贡献,北京世纪坛医院 袁锁中 2005.11.12,我的工作单位,现名：北京市世纪坛医院 原名：铁道部北京铁路总医院 原因：改革需要2004.6月整建制移交北京市,改成现名,针对医院药剂师业务与医疗的风险管理,肿瘤化疗,通过纵向和横向的医疗TEAM来保证医疗质量和发挥药剂师作用,营养,抗感染,镇痛,血液科,循环科,神经科,消化科,事故分析,对化疗患者的临床药学服务实践,注射抗肿瘤药物的调剂,药师在提高肿瘤化疗安全性中的作用,Role of Pharmaceutical Care,Pharmaceutical Care “the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patients quality of life.” Medication History（药历） Pharmacotherapy Review（方案评估） Patient Counseling / Education（患者教育),临床药学服务的内容, 适应症以外的使用 没有治疗的病症 超出指南的内容 药物动力学监测 治疗和反应的分离 不恰当的疗程 不恰当的给药途径 药物副作用 药物相互作用 药物过敏, 给药禁忌 重复治疗 导致费用过高的治疗 必要的患者教育 必要的咨询 理解药物治疗和参与 不恰当的自我药疗 超量使用 药物乱用,抗生素、等在日常诊疗中常用药物 也可引起像剥脱性皮炎的严重副作用,药品副作用与其预测性,中毒反应 Toxic Reactions,副反应 Side Effects,变态反应 Allergic Reactions,AD R,过敏症 Hypersensitivity,可能预测,可能预测,预知困难,预知困难,digoxin中毒 theophylline中毒 phenytoin中毒等,中毒性表皮坏死 药物性肝功能障碍 （变态反应性）等,曲格列酮 引起的肝功能 障碍等,由刺激药 引起的振战 cibenzoline 引起的低血糖等,处方,调 剂,疑问查询,防止已知副作用 药师的贡献,患者面谈 面谈准备 巡诊商议 配药准备 病房巡回,副作用加重,药师参与预防可预知副作用发生,纠正有禁忌的处方 纠正有变态反应史的处方 纠正有副作用病史的处方 根据肝肾功能确定给药剂量 支援处方设计（含） 纠正有并用禁忌,注意等药物的处方 纠正重复给药,同效药物的处方,患者服务中可利用的信息源,面谈时患者的会话、表情 病历、护理记录、检查(验)报告 医师的询问和发言（协议等） 药历,信息来源 患者面谈,护理记录 药学服务的时机 调配处方前的审核 可防范的副作用 过敏症状 皮肤变态反应,药学实践：停止有过敏史的处方 病 例 20年龄段男性 因尿道下裂住院,药学实践：停止有过敏史的处方 病 例 20年龄段男性 因尿道下裂住院 药师 初次面谈时、通过确认药历、听取了曾因服用cefaclor （CCL）而出皮疹的经历。 确认在护理记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。 药师 发现cefaclor 为泌尿科术后常用药 立即与主治医师联络、停用有过敏史的药物,并建议 改用其他药物。 医師 指示停用cefaclor、将处方改为ciprofloxacin。,临床药学服务的着眼点,年龄,肾功能,体重,体表面积,肝功能,药物代谢,既往史,现疾病,手术,处置,免疫功能,内分泌功能,副作用史,变态反应史,并用薬,体液成分组成,对药物治疗的危险因子 的药学服务,透析,对剂量调节因子 的药学服务,累积使用量,依据药历管理的 药学服务,耐药性,妊娠,对处方的反馈,最适当的处方,调剂,正确的使用,疗效与副作用 评价,正确的诊断,对患者的 服药指导,保证正确使用药品时药师的作用,为了提高药物治疗的安全性进行的用药风险管理,药师的实践： 通过参加会诊,对药物治疗提供适当的支援,患者信息：60年龄段男性、扩张型心肌病、淤血性心功不全、 伴有AV块的室性心动过速 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 副作用史（）、变态反应史（） 入院目的：植入起搏器以及开始用胺碘酮的治疗 处方信息：digoxin(錠末) 0.083mg/日、1/日(淤血性心不全治疗) 卡维地洛片 5-10mg日、分12 （扩张型心肌病的治疗） 匹莫本坦胶囊 90mg/日、分 (扩张型心肌病治疗) 门冬氨酸钾片 2.7/日、分3(补钾) 华法令片 12.5mg/日、分1( 血栓预防),5/18 为治疗伴有AV块的室性心动过速而实施植入起搏器手术 以及开始胺碘酮的治疗而住院。 5/26 实施启搏器植入手术 6/25 digoxin血药浓度0.7ngmL 8/3 digoxin血药浓度0.4ngmL 8/4 在讨论会上、医师提出因digoxin的血药浓度较低拟增量至 0.15mg日、因心律不齐给予胺碘酮片400mg/日。 病房药师在会上向医师报告由于胺碘酮和digoxin 的相互作用、可能引起digoxin血药浓度上升。 讨论的结果、不增加的用量维持现状观察。 8/10 digoxin血药浓度0.8ngmL（大致为目标值） 8/17 digoxin血药浓度0.9ngmL,副作用的防范 ： 防止了因胺碘酮的并用引起的digoxin中毒,临床经过 ：, 通过巡诊、参加会诊、提供医药品信 息、支援处方、 防止副作用、相互作用发生。 通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。 通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 相互作用。 有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。 进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。 ,药学角度的患者管理方法,对处方的反馈,最适的药物与剂型 恰当的用法与用量,调剂,正确的使用,效果与副作用 的评价,正确的诊断,对患者的 服药指导,正确使用药品中药师的贡献,为提高药物治疗的安全性进行的药学风险管理,为患者的安全性提供信息 曲尼司特 ： 肝损害、 膀胱炎,极少数情况下、如出现下列症状,要暂停服药并立即报告医师、药师。 发热、发疹、逐渐加重的倦怠感和食欲不振。 排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。,患者信息: 60年龄段男性、高血压、直肠癌术后 肝肾功能障碍（）副作用史（）、过敏（） 入院目的 ： 施行右小指肿瘤切除手术。 处方情报 ： 硝苯的平缓释片 20mg/日、分2 依那普利片 10mg/日、分 以上为门诊处方继续使用 氯索洛芬片 180mg /日、 分 舍雷肽酶片 30mg /日、 分 曲尼司特胶囊 300mg/日、分 点滴用CMZ g /日、分 以上、术后开始,药师的实践： 对副作用早期发现的服药指导,临床经过： 6/30 患者入院。 病房药师初次面谈、听取药历。 术后服用的曲尼司特作用为防止术创的瘢痕疙瘩 严重副作用膀胱炎样症状的初期症状为频尿、尿痛 残尿感,当出现时应怀疑是副作用的表现、指导患者与 医师或药师联系。 7/11 右手进行小指肿瘤切除术。 开始服用氯索洛芬片,舍雷肽酶片,曲尼司特胶囊。 7/4 患者向护士申述有残尿感的表现、排尿困难。护士向 医师、病房药师联络。主治医指示停止服用曲尼司特。 7/6 病房药师经过确认,膀胱炎症状减轻。,药师贡献: 药物性膀胱炎推迟, 通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、支援处方、 防止副作用、相互作用的发生。 通过向患者提供药品的安全性情报、注意副作用的初期症状。 通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 相互作用。 有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。 进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。 ,药学角度的患者管理方法,希罗达的作用机理,经过3个阶段的代谢变为5-FU。,手足症候群（Hand-foot syndrome),阶段 出现色素沉着但无机能障碍,阶段3 表现为伴有强烈疼痛的皮肤龟裂 并步行困难,日本医院药剂师会专心从事情报共有化,向患者 提供情报 的情报源,作为监测 副作用 的工具,对处方的 信息反馈,适当的药物与剂型 适当的用法与用量,调剂,正确的 使用,效果和副作用的 评价,正确的诊断,对患者的 用药指导,针对药品的正确使用 过程中药师的贡献,以提高药物治疗的安全性为目的 的药学角度的风险管理,适宜的 使用方法,药师的实践： 对自己注射胰岛素患者的监测,患者信息：70岁、女性、糖尿病 肝功能障碍（）、肾功能障碍(-) 副作用史（）、过敏史（） 处方信息： 人胰岛素() 15単位 日、分（早10、晚5）,临床经过： 病房药师 首次面谈,确认自己注射胰岛素的操作 情况。 1天用多少单位呢？ 患 者一边确认记录、1天15单位、早10单位、晚5单位。,临床经过： 病房药师 询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问。 患 者 对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好。 病房药师 为预防万一、通过让其实际操作,尤其是单位的准 确情况进行确认。 患 者 晚间5单位的量、实际对准在6单位的刻度。 病房药师 很吃惊、询问为什么会对准在6单位的刻度上。 患 者 注射器上的单位设定为个单位递增、一直 用6单位的刻度注射5单位。 病房药师 确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、 头痛等低血糖症状。 患 者 偶尔会出现,可能是低血糖的症状。 病房药剂师取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数，但是其中间的位置可以作为奇数来使用。并再次给予说明书。,防范副作用：避免低血糖的继续发生,药学角度的患者管理方法, 通过巡诊、参加会诊、提供药品信息、 支援处方、副作用、避免药物相互作用。 通过向患者提供药品安全性信息、注意患者副作 用的早期症状。 。, 在与患者面谈时、把握对于患者来讲可能是与药剂 关联的问题点、来提出改善用药的方案。 在与患者面谈时、确认药品的使用状况。通过解除 误解和正确使用方法的指导来避免副作用的发生。,对处方的 信息反馈,适当的药物与剂型 适当的用法与用量,调剂,正确的 使用,效果和副作用的 评价,正确的诊断,对患者的 用药指导,针对药品的正确使用 过程中药师的贡献,以提高药物治疗的安全性为目的 的药学角度的风险管理,药师的实践：以防止副作用加重为目的 从药物代谢动力学角度的患者管理,20年龄段男性、身高156cm，体重66kg。 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 副作用史（）、过敏史（） 2岁 因患脑炎导致神经发育迟缓、癫痫时常发作。 19岁 接受以苯妥英钠为主的药物治疗。可以独立行走， 并不需要护理独自进食。 27岁 无特别诱因，在上下楼梯时需要拖拽腿足。 28岁 无护理帮助时不能独立行走，也不能独立进食。 医生认为，苯妥英钠需维持30g/mL的高血药浓度。,住院目的： 11月日 MRI 检查 诊断为C4/5 level的椎管狭窄。次年月22日 到整形外科准备进行手术。 处方信息： 苯妥英钠散 300mg 卡马西平颗粒 200mg 丙戊酸钠 1200mg 氯硝安定颗粒 1mg 以上，日次，饭後 （其他部分省略）,药师的实践：防止副作用加重为目的 从药物代谢动力学角度的患者管理,临床经过： 1/22 入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流 排便和排尿不能自控。 病房药师 病房药师与分担TDM的药师达成共识:患者行动力低下的原因之一可能是由于苯妥英钠的副作用引起,向主治医提议临时停药。并且向医生说明,在苯妥英钠中毒時如果停止服药会引起共济失调现象。 提议维持以前的低水平苯妥英钠有效血药浓度（20g/mL）。 1/26 上午7点采血，苯妥英钠为 36.4g/mL,高值。 停用苯妥英钠,维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。 1/27 接受精神科检查。 1/28 上午7点苯妥英钠为36.0g/mL，停用58小时后的半衰期为。 1/29 上午7点苯妥英钠为30.1g/mL，中午左右可以扶床站起，在护理 下可以步行10米左右。,1/30 上午7点苯妥英钠为 27.2g/mL，活动能力更加提高， 副作用消失。 1/31 上午7点苯妥英钠为23.2g/mL，神经科的主治医和药师对恢复苯妥英钠达成共识。 中午恢复苯妥英钠颗粒 225mg日、分次服用。 苯妥英钠停止后的半衰期为117小时。 2/2 虽然再次恢复苯妥英钠,但血浓度保持在22.1g/mL的低 水平。 2/4 在护理下可行走约100米左右。 2/5 苯妥英钠18.3g/mL。 月日 神经科的主治医对患者父母说明 造成不能行走的原因是，由苯妥英钠中毒引起的。 全身的症状已得到改善，脊椎管狭窄症的症状也得到缓 解，停止手术。,避免副作用： 避免了苯妥英钠中毒的加重,临床经过：,0,10,20,30,40,50,半衰期,半衰期117時間,26日,7時,28日,7時,29日,7時,30日,7時,31日,7時,2日,7時,Phenytoin Conc.(g/mL),5日,7時,苯妥英钠显示出的2相性的药时曲线,2月,1月,再次给药,有效血液浓度域,有副作用,无副作用, 通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、 支援处方、副作用、回避药物相互作用。 通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。 通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和 药物的互作用。 有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品 进行药剂管理指导、通过患者的口述发现副作用 ,药学角度的患者管理方法,药师的实践：副作用初期症状的监测,患者信息： 50年龄段男性、身高169cm、体重67kg 纵隔肿瘤（神经内分泌肿瘤）、大约10年前开始耳鸣 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 副作用史（）、过敏史（） 住院目的： 纵隔肿瘤的治疗 处方信息： 療法 环磷酰胺 1,200 mg 静滴 10/29 阿霉素 80 mg 静滴 10/29 长春新碱注 2 mg 静滴 10/29 療法 顺铂 135 mg 静滴 11/18,12/13,1/26 依托泊苷 170 mg 静滴 11/1820,12/1315,1/2628,临床经过： 1029 作为针对纵隔肿瘤的化疗方法、进行了上记的疗法 1118 通过疗法，没有取得疗效，变更为疗法。 1213 进行2个疗程的疗法治疗。开始放射线治疗。（到2/7计60Gy） 1222 药师 通过病床访问确认患者的自觉症状和身体情况,以便进行用药 的指导和管理。患者自述10年来一直没有的耳背感、头晕等症状 也越来越强 。 在顺铂的说明书中记载、 听力困难作为其严重的副作用 出现率为1.4、向主治医提议。 1228 接受耳鼻喉科的会诊。处方和 妙纳片。 甲钴胺片 内服 1,500 g 分次 妙纳片 内服 150 mg 分次,药师的实践：副作用初期症状的监测,1228 接受耳鼻喉科的会诊。 耳鼻喉科医师诊断为4,000Hz听力低下、由噪音性听力困难 引起的耳鸣。 综合来看，也有可能是由抗肿瘤药物引起的副作用。 药师 为了确认经过进行了病床访问。患者自述自己觉得 是不是由于注射药物引起的 对于原因，有可能是目前还不能确定的药物引起的。 药师在确认整个过程后与主治医师进行沟通，并向其 提出建议：当症状有任何变化时，随时沟通。 另外、从治疗角度来讲注射剂是必须的，要继续使用， 增加缓和耳鸣的口服药物，注意观察患者情况。 112 再次接受耳鼻喉科的会诊，没有发现听下降难程度增加。 126 实施第3疗程的疗法。,药师的实践：副作用初期症状的监测,3 1 药师 再次病床访问，患者自述 最近的耳鸣音更重，更难受了。 针对患者的耳鸣和肿瘤治疗问题同主治医师进行了沟通。 根据说明书，注射顺铂后会有1.7的患者因 内耳障碍而引起耳鸣、 有1.4会达到听力低下、 听力困难的程度。 所以怀疑是由于注射剂引起的听力低下和耳鸣。 信息交换后对今后的治疗方案进行了沟通。 探讨改为改用卡培他滨(regimen),解决问题：避免听力下降加重,药师的实践：副作用初期症状的监测,有可能会成为未知副作用的发现者,患者信息： 70年龄段女性、高血圧 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 不良反应史（）、过敏史（） 门诊来院： 用药咨询室 处方信息：坎地沙坦 8mg日、分 倍他洛尔 5mg日、分 其它略,临床经过： 318 内科处方，开始服用坎地沙坦。 325 服用坎地沙坦后，感觉头痛。 并从此时开始，失去了嗅觉。 4 8 到最近的耳鼻喉科诊断结果，原因不明，解决不了,临床经过： 4/24患者自己判断，停止了该药物的服用。 5/2 到脑外科就诊，对于该嗅觉异常仍不能判明原因。 医师推荐该患者到门诊药物咨询室进行咨询。 患 者从服用坎地沙坦开始，失去了嗅觉。 虽然不想继续服用该药品，但不知道如何是好 药师对药品的信息进行调查。虽然说明书上没有 相关的记载，但作为药品引起的感觉器官异常问题， 有报告称倍他洛尔能够引起耳鸣， 坎地沙坦能够引 起味觉异常。 向内科、脑外科医生提供相关药品信息和 患者信息，并建议停止坎地沙坦，并变更处方。 医 師 变更坎地沙坦。 半年后门诊药物咨询室 患 者 停止服用坎地沙坦半年后、慢慢的恢复了嗅觉 幸亏在药物咨询室咨询了。,在已知副作用信息的基础上对患者的药学服务,评价药物治疗与有害现象的关系, 时间经过 药物使用 现象表现 药物中止 现象减轻, 与剂量的相关性, 与已知的副作用信息一致 多数研究中的一贯性, 表现机制,副作用报告的义务化 （2003年7月30日、施行修改药事法）,专科药师在医疗团队中的作用,随着医生,护士等医疗团队模式的迅速发展,已进入专业药师的培养和实践阶段 癌化疗.抗菌药.消毒药的正确使用 NST(营养治疗) 缓解疼痛 输液,注射液等 提供以患者为中心的医疗服务 药师的基本知识,职能 调剂,服药指导等主流工作 参与处方设计,TDM,药疗方案评估及提示 保证用药安全,有效中的贡献 药师作用的重要性和评价不断提高,在癌化疗中专业药师的作用(1),癌治疗的进步主要表现有诊断技术和化疗 约27.5%的患者实施化疗18万/50万,24万/90万(2015年) 医疗环境不断变化:化疗方案变化按月算,支撑技术进步(国际上恶心、呕吐规范每年变) 确保化疗安全,癌化疗专业团队的重要性受到关注 专业团队中药师的作用有: 向医生.患者提供最新情报 为最大限度取得安全和疗效进行支持 为使副作用最小,给予支持 进行药物经济学分析并及时反馈 考虑患者的心理等支持,在癌化疗中专业药师的作用(2),癌领域的新情报层出不穷,变化周期短 为做好情报分析,情报共享,提高交流能力非常重要 近来支持的重要性不断提升,每年修改的规范围绕恶心、呕吐的处置,疼痛管理等, 专业药师的作用受到关注 今后患者的心理关怀已成为愿望,营养疗法中药师的作用(1),NST基本选择顺序:口服,经肠营养,静脉内营养 药师在无菌输液的配制中的作用首先被肯定 各营养制剂的正确评价 必须正确理解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化,消化,成分营养状态,是否引起腹泻 关注制剂特点,添加剂 EN、TPN、PPN 有关处方设计的问题向医生提出建议 营养疗法的风险管理 食物纤维素可能影响药物的吸收 华发令和维生素K相互拮抗 NST成分与其他药物相互作用审查 用药时输液系统的管理,防止导管引起的血液感染或配伍变化 和药事管理业务互相配合 TPN、PPN输液的无菌配制和注射处方审查,营养疗法中药师的作用(2),对处方设计向医生提出建议 营养疗法的风险管理无菌配制是药师的业务 1.营养和药物相互作用审查 2.与输液设计相关的安全使用忠告 3.患者经管给药时的给药方法 4.由于药物引起的味觉异常等副作用监护 5.防止导管引起的血液感染 6.营养输液用药时注射剂的配伍变化监控 药剂管理业务指导和联络,药师在缓解服务中的作用(1),癌死亡占死亡的第一位(31%),60%的癌患者有癌痛,必须予以缓解 缓解疼痛应由专门的医疗团队,药师必须遵受以下各点 1.收集药品情报、提供以及患者信息的收集(包括用药指导) 2.从药物治疗角度建立患者情报的反馈机制(药物治疗支持) 3.处方和团队处方的风险管理审查 4.特殊制剂的应对 5.对成员进行正确使用药物的教育 6.家庭医疗的支持 7.其他,药师在缓解服务中的作用(2),团队医疗实践是培养专业药师的重要项目 1.明确问题:解决患者问题的处置内容是成员研究的重点 2.召开会议,研究问题(包括保险药房,处方医生,护士等的定期联络、协商) 3.团队工作和专业:普及缓解服务意识,明确和统一缓解服务标准,强化各专业的特点,提高团队工作水平 培养缓解服务的专科药师:制定癌专科药师的认定制度,以癌化疗为主,缓解服务为其中一部分,感染性疾病中药师的作用,Infection Control Team(ICT)药师出现,药师利用正确使用抗生素的证据发挥较大作用 医生依据抗生素使用标准,根据药敏结果和MIC选用抗生素,但是肾功能的好坏影响血药浓度的变化,药物浓度受药物动力学控制,在使用抗生素时,药师熟悉和正确使用药物动力学是非常必要的 根据药动学,内酰胺类属时间依赖性药物,药物应在一定的治疗域内变化,应分次给药,可间隔6h或8h给药; 根据药物峰浓度和谷浓度决定给药的氨基糖苷类,分次给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全域下的时间少,肾损害等的副作用易出现,注射剂调剂与防止医疗事故(1),日本死亡医疗事故1994年28件,1999年135件,2004年389件,10年增加10倍 多见与抗癌药,利多卡因,钾等的注射剂有关 药师应积极关注注射剂调配系统 双人核对,处方审查,