昏迷病人的护理与评估.ppt

昏迷病人的 护理与评估,潜江市中心医院胡红玉,昏迷,昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果。 意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。 意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。 昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失，并出现病理反射活动。 意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。,病因,颅内病变: 颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑型疟疾、癫痫 全身性病变: 感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 中毒如农药中毒、药物中毒 物理性损害如中暑、淹溺、触电,顺德外来工喝开水中毒昏迷,美国一昏迷19年的男植物人奇迹般苏醒,被“人蛇”骗渡台湾 22大陆女被推下海,劫后余生述说惨剧,获救后昏迷不醒,逃离大海瑟瑟发抖,护理评估:收集病史,昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性 伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变。 发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。 既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。 发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气味。 心理状况:思想情绪、婚恋家底，注意情绪激动的可能。,护理评估:判断意识障碍程度,嗜睡(somnolence): 持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。 意识模糊(confusion): 病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。 昏睡(stupor): 病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。 昏迷(coma):是最严重的意识障碍。,昏迷是最严重的意识障碍。,浅昏迷(slight coma): 随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。 中度昏迷(middle coma): 对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。 深昏迷(deep coma): 全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。,Glasgow昏迷分级(GCS),三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。,护理评估:生命体征的观察,体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。 脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。 呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。 血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。,护理评估:生命体征的观察,气味: 乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。 瞳孔: 双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。 眼底: 视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。,护理评估:生命体征的观察,脑膜刺激征: 包括颈强直、Kernig和Babinski征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。 皮肤粘膜: 紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。 运动功能: 偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。,护理评估:实验室检查,常规检查: 血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析。 特殊检查: 心电图、X线摄片、B超，脑电图、CT 、MRI、X线脑血管造影,护理评估:鉴别诊断,晕厥:短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。 癔症性昏睡:神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。 木僵状态(stupor state):见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。 闭锁综合征(locked-in syndrome):和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。,病例分析,瘳，男，37 岁。 主诉:头部外伤至今昏迷不醒4月 现病史:患者于1999年1月23日意外被车撞伤，被巡警发现后经昌平县医院局部处理后转清河急救中心，后转住北京医院。左额颞叶出血80cc。目前意识尚未恢复，时有双上肢不自主活动，双足趾不自主运动。鼻饲，不能进食水，不能自行排尿，留置尿管 神经系统检查:四肢肌张力高，双下肢踝挛(+)，病理反射(+)，右上肢肌力IV度，右下肌力度。左上肌力度，左下肌力II度 诊断:颅脑外伤后遗症植物人状态,两勇士追歹徒受重伤昏迷,昏迷急救护理,救护原则: 迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。 密切观察病情变化: 观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。 保持呼吸道通畅: 呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止应人工呼吸或机械通气。 维持水电解质酸碱平衡: 定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾。,昏迷急救护理:对症处理,消除脑水肿:最常用20%甘露醇，快速静滴。 促进脑功能恢复:胞二磷胆碱、脑活素、能量合剂(ATP、CoA、CytC和大量VitC等)。 保持有效的低温冬眠疗效: 冬眠合剂:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg 有效标志:镇静好、呼之能应、物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围。 头部深低温28、全身浅低温，肛温33。 降温要求:早、低、足、稳、缓。,昏迷急救护理,病因治疗: 颅内占位手术清除、脑中风清除血肿、药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗、CO中毒应脱离现场并吸氧、颅内感染用有效抗生素、低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素、肝昏迷用谷氨酸、纠正休克，限制液体入量3000ml/d以免脑水肿。 预防并发症: 口腔护理预防真菌感染；翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；留置尿管以防泌尿系感染。,基础护理,1.密切观察患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理。 2.确保呼吸道通畅，患者取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，头偏向一侧防止呕吐物被误吸入医学教育|网搜集整理呼吸道。准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息。并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。 3.对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。 4.昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意，可提供便器。大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。 5.预防呼吸道感染，去除假牙，每日清洁口腔2次，口腔溃疡可涂