室速的急诊快速处理流程和策略ACCAHAESCGUIDELINE.ppt

,室速的急诊快速处理流程和策略 (ACC/AHA/ESC GUIDELINE),蒋晨阳 樊友启 浙江大学医学院附属邵逸夫医院,病因,各种器质性心脏病 常见冠心病，特别是曾有心肌梗塞患者，其次是心肌病变、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等 其它病因 代谢障碍、药物中毒、延长综合症、脑心综合症等 偶可发生在无器质性心脏病者,分类,病因学 器质性心脏病 全身疾病 特发性,发生机制 折返性 自律性 触发性,心电图表现 持续性（大于30s） 单形性、多形性 非持续性（小于30s） 单形性、多形性 束支折返性 双向性 尖端扭转性,临床情况 血流动力学稳定 血流动力学不稳定,室性心律失常的临床表现,诊断,病史：既往心脏病史和其他基础疾病，心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状等和近期用药史； 查体：血压、心音或杂音,注意心力衰竭体征如颈静脉充盈等； 实验室检查：电解质、血常规、心肌标志物、甲状腺功能等； 心电图、运动试验、动态心电图、心超、心内电生理检查,宽QRS波心动过速鉴别诊断要点,RR间期规则性 室房分离 QRS波时限 QRS波同向性 QRS波电轴 QRS波形态 Vi/Vt aVR起始R波,Miller JM, et al. Cardiol Clin 2006: 439-451,Miller JM, et al. Cardiol Clin 2006: 439-451,宽QRS心动过速诊断流程,Brugada criteria aVR Algorithem,Brugada P, et al. Circulation 1991:1649-1659,宽QRS心动过速诊断流程,Brugada criteria aVR Algorithem,New aVR Algorithem Vereckei A,Vereckei A, et al. European Heart J 2007:589-600,Vereckei A, et al. Heart Rhythm 2008:89-98,Update: II导联R峰时间,= 50 ms, 支持 VT 50 ms, 支持 SVT,LF Pava , et al. Heart Rhythm. 2010:922-926.,室速诊治思路,是哪一种心律失常 血流动力学是否稳定 是否伴有器质性心脏病 是否存在心肌缺血 是否存在心功能不全 是否存在诱发因素等,初步处理,首先判断血流动力学是否稳定，对于血流动力学不稳定者，无论其心律失常的机制如何，都应给予直流电复律，以尽快恢复窦性心律 基本处理：吸氧，心电监护及氧饱和度监测；开放静脉；评价心脑血管情况 包括意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿；准备除颤。,室速的急诊处理策略 ACC/AHA/ESC 2006 指南,心脏骤停,无脉性室速，推荐首先行心肺复苏，包括AED、心肺复苏术（CPR）；,ACS相关非持续性室速,血流动力学稳定者可行抗心律失常治疗；无脉性VT进行ACLS治疗； （无相关推荐级别）,ACS相关持续性室速,单形性VT且EF正常者，可应用普鲁卡因酰胺，索他洛尔，胺碘酮或利多卡因； 单形性VT且EF下降者，推荐使用胺碘酮或利多卡因； 多形性VT且QT正常者，强调纠正缺血和电解质紊乱； 多形性VT且QT延长者，纠正电解质 紊乱，给予镁剂、快速起搏、异丙肾上腺素或利多卡因可能有效；,低肌钙蛋白心梗相关室速,心肌损伤/坏死的心脏标记物肌钙蛋白水平较低，即小面积心梗时，持续性VT的治疗方案同心脏标记物正常者,持续性单形性室速,诊断不明确的宽QRS波心动过速按室速处理；血流动力学不稳定的患者行直流电复律治疗； 稳定的持续性VT，推荐静脉用普鲁卡因胺； 血液动力学不稳定、电复律无效、普鲁卡因胺等药物无效的患者，静脉胺碘酮是合理的; 经静脉导管起搏终止室速可用于治疗复律无效，或给予抗心律失常药物或仍频繁复发的持续性室速。,持续性单形性室速,对于稳定的持续单形性VT特别是伴有急性心肌缺血或梗死的患者，首选静脉注射利多卡因可能是合理的； 钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫卓，不能用于原因不明的宽QRS波心动过速，特别不能用于心肌功能不全的病人。,反复性单形性室速,反复性单形性室速的心电图特征为在窦性心律情况下出现频发的室性早搏和突发的非持续性室速。虽然这种心律失常在多数时间都可见到，但典型的表现是在静息时发生并可自行终止。一般见于特发性室速，最常见于右室流出道室速。,反复性单形性室速,静脉注射胺碘酮、受体阻滞剂和普鲁卡因酰胺对治疗伴有冠心病的反复单形性室速和特发性室速可能有效,多形性室速,多形性室速伴有血流动力学障碍，建议立即行直流电复律； 静脉注射受体阻滞剂对多形性室速反复发作的患者有效，特别对疑有或不能排除缺血者； 在无先天性或获得性LQTS有关的复极异常的情况下，静脉注射负荷量胺碘酮对反复发作的多形性室速有效； 当心肌缺血不能除外时，应该考虑对多形性室速患者行冠脉造影，酌情型血管重建术。,多形性室速,静脉注射利多卡因治疗多形性室速可能有效，特别对伴有急性心肌梗死或缺血的患者。,尖端扭转性室速,建议停用任何可能相关药物，纠正电解质异常； 对于由于心脏阻滞和症状性心动过缓所致的Tdp患者，建议行临时和永久起搏治疗。,尖端扭转性室速,对于LQTS伴Tdp患者，静脉给予硫酸镁是合理的；镁剂对QT间期正常的患者疗效欠佳 对心脏停搏依赖的Tdp，临时起搏和永久起搏治疗是合理的 对于Tdp和窦性心动过缓的患者，受体阻滞剂联用起搏是可取的急性治疗方案 对于没有先天性LQTS，反复发作的心脏停搏依赖的Tdp 患者，可临时应用异丙肾上腺素。,尖端扭转性室速,对于Tdp患者，可考虑将血钾提高到4.5-5mmol/L； 对于LQTS并Tdp患者，可考虑静脉注射利多卡因或口服慢心律。,无休止室速,对于急性心肌缺血所致的复发性或无休止室速患者，建议行血管重建术并给予受体阻滞剂，继之静脉给予抗心律失常药物，如普鲁卡因酰胺或胺碘酮； 处理频繁复发或无休止室速，静脉注射胺碘酮或普鲁卡因酰胺，继之行室速消融术可能是有效的。,无休止