HL7CDA(临床文档结构)版本2综述.ppt

HL7 CDA (临床文档结构) 版本2综述,Amnon Shabo (Shvo), PhD IBM Research Lab in Haifa Co-Editor, CDA R2 (Clinical Document Architecture) Co-Editor, CCD (Continuity of Care Document, a CDA-based CCR) Co-Chair & Facilitator, HL7 Clinical Genomics SIG,临床文件标准的例子,临床文件在任何地方 提名信 发布摘要 实习笔记 访问记录 发展记录 咨询记录 更多 临床医生被培训去写文件并且合法证明它们 临床文件经常在医疗健康提供者的医学记录单位中被坚持使用，而且是其主要内容,Referral,Operation,Visit,Discharge Patient: John Doe Author: Dr. Smith Hospitalization Dates: July 20-30 ,电子文件和电子表格,电子临床文件是传统纸张文件的副本 但是，它们不单单是扫描文件，它们需要和以下2点结合：: 叙述 (自由文本) 结构性数据 电子表格使人更加容易的制造电子文件，并且特别有利于标准结构自由文本的编码 电子文件和表格是需要同步的,为什么XML是至关重要的，但依然不是很全面的,XML 是尖端内容的语法 标记苻的含义? XML标识符的语义必须被国际承认的标准来定义! 举例, 相同事务的不同标识符: 患者 名 = 姓 = 记录对象 名 = 姓 = 精确定义的标准将准确描述每个标识符的含义,元数据,为什么术语是至关重要的，但依然是不充分的?,前后关联是重要的，安全的健康前后关联决定着生命和死亡! 一个从ICD提取出的疾病代码不能完全描述观察，其导致可选择的代码。 HL7观察构造的资料包括以下的数据: 类型 预先诊断, 评估, 确诊, 等. 时期 有效期, 可用期, 等. 观察方法 关联 过程引起疾病 更多,安全的前后关联在健康中是必须的!,使用 CHF的50种途径 充血性心力衰竭 就诊理由 过去的病史 家族病史 (CHF 父亲的遗传) 评估 心脏病发作后的目标是避免充血性心里衰竭 CHF的预先诊断是不正确的 “CHF” 是一种新处方的显示迹象 等等,From discussion with Dr. Bob Dolin, CDA co-chair,CDA (临床文档结构) 主要原则,持续 一个临床文件在一个稳定不变的状态中持续存在。其时间阶段是由本地化和调整需要来决定的。 服务工作 一个临床文件的维持是由一个受委托的组织进行的. 鉴定的潜能 一个临床文件是一个信息的集合，它倾向于成为法律性鉴定文件. 前后文关联 一个临床文件根据其内容生成默认前后文关联. 全体 临床文件的鉴定应用在全体上，在没有文件的整体文本的情况下不应用于部分文件。. 人的可读性 一个临床文件是人类可读的,对于消息或文件是有问题的 两种学院思想的持续性争论: (1) 消息和文件有本质的不同 (2) 消息和文件有基于XML文档的不同,HL7 CDA 临床文档结构,是世界上仅有的包容性强大的临床文档标准 CDA 版本1在2000通过 CDA 版本2在2005通过 在新的HL7 版本3基础上 在XML中执行 首要目标是文件交换,在HL7消息中分程传递CDA,CDA 可以成为一个消息的有效载荷，或是独立存在 消息范例: HL7, X12, IHE The HL7 V3 医学记录消息能够承载CDA 所有CDA头属性能够在消息中反映出来 消息根据文件生命周期增加一个新属性 HL7版本2 MDM消息的相同应用 CDA 能作为压缩数据深入OBX段中 在现有的V2执行中能够便利的采用，其在全球范围内普遍应用于很多医院。,Payload: CDA,Messaging,CDA在HL7版本2消息执行中,MSH|&|19941122100053|ORUM01| EVN|M01|199411181141| PID|661041|GARDNERREEDM| PV1|I|E7703LDS| OBR|A000520|LYTESSerum Electrolytes| OBX|1|NM|NASSerum Sodium|1|138|mmol/L| OBX|2|NM|KSerum Potassium|1|3.2|mmol/L| OBX|3|NM|CLSerum Chloride|1|114|mmol/L| OBX|4|NM|CO2Serum CO2|1|24|mmol/L| OBX|5|ED| CDA XML Embedded here,一个典型的HL7版本2消息 (非-XML),CDA XML 文件能够在此深入,CDA 交换策略,所有的成分对于其整体来讲都是完整的（比如无菌性媒体），应该被包含在一个单向交流包里。. 如果交换穿过防火墙而链接不能通过，那么陈述性文档将被包含在一个单向交流包里. 提供发送者描述建议（比如一个或更多的类型单）的与CDA相关联的附加文档将被包含在一个单向交流包里. 当创造交换包或提取一个交换包的内容时，没有必要在CDA文件基础上去改变任何参考（比如一个关于无菌性媒体的在一个单独文档中的参考）. 当创造交换包时没有必要改变任何XML ID类型属性值. 被接收者使用的目录结构没有任何限制. 文件管理需要的数据（比如文件状态，文件档案状态）将被包含在交换包中.,CDA 设计原则,给患者护理传输优先权 允许成本有效执行穿过系统频谱 支持人之间的人读文件交换 支持机器之间的机器处理文件的交换，为了广阔范围的Postexchange处理任务 提高所有在CDA中编码的信息使用寿命 交换是独立的传输和存储装置,CDA 双重目的标准,Printed Bedside ,Medical Records Transformation ,HL7 CDA Clinical Document Architecture,CDA R2的主要原理: 头 (元数据) 患者 文件 作者 证明者 遭遇者 更多. 体 (临床数据) 观察 过程 药物 更多,Header,Body,Section,举例: 问诊记录,此项事实上是患者作为一个预先诊断的对青霉素过敏反应证明麻疹的声明,为了使它成为机器程序我们怎样架构陈述?,CDA可以被标准类型单实施, Past Medical History Asthma Hypertension Osteoarthritis, right knee ,human readable narrative,Clinical Document XML Encoded,MACHINE PROCESSABLE,Clinical Document Structured to Narrative Links, Complications Thrombocytes were taken on the second day after transplantation and the count of Thrombocytes was not less than 25k during the transplantation not less than 25k ,Optional nesting content tags to nail down specific narrative pieces: not less than 25k during,锚定 被无性繁殖指定的,直接引用 从陈述中,Clinical Documents 人读部分,结构性临床综述用机器程序方式描述了陈述:,Allergy to penicillin Observation: RIM-defined Prior dx: SNOMED Allergy to penicillin: SNOMED Hives Observation: RIM-defined Prior dx: SNOMED Hives: SNOMED Hives is a reaction to penicillin Relationship: RIM-defined,一个编码过敏症观察,表现关系: 语义关联,一个编码麻疹观察,临床文件: 条目部分关系,机器生成 (模板) 陈述,人创造的陈述 (典型的),CDA 成熟范例,宣传链接: 样本问诊记录 各自的 CDA CDA XML 计划 CDA 陈述 计划,其他 CDA 范例 我的贡献,Hadassah Bone-骨髓移植中心 发布摘要 I-BMT-R 报告 (与Ben-Gurion 大学合作) 暂时的提取 (e.g., “晚期移植失败”) 在上面 - 转化 叙述性进展记录 (原始记录) 公共卫生 交流 波特淋菌中毒 表格 (原始表格) 支持创造 病理学报告 at Duke,非结构性数据的挑战,组织医学陈述: (从 US 医院医学进程记录) “慢性足部疼痛就像外部神经的中期发展” “每天患者的肌氨酸酐是3.2,在这个基础的上下浮动不超过2.8都不是可怕的” “患者否认任何胸腔疼痛 他感觉他在ICD定位的部位有些敏感”,CDA 在世界范围内的执行,CDA 是HL7版本3的最先说明，也最普遍的在全世界应用 CDA应用范例包括单个文件交换，地区登记，HER系统，PHR，实验室总结等. CDA使用范例分类: 交换 vs. 本地化 CDA是文件的证明性合法副本吗？还是仅仅是一个交换标准？本地副本是合法记录吗? 范围 它是综合性状态，还是插入性/临时性？ 综合性: CCD, XDS (共享文件), 文件基础的EHR 医疗健康实践, 临床轨迹, 临床研究 或个人健康记录? 财务的: Claims attachments using CDA + X12 (in the USA) 持续 持续 敏锐的创造,CDA执行的模仿 (美国之外),PICNIC (欧盟) SCIPHOX (德国) HYGEIAnet/WebOnColl (希腊) Aluetietojrjestelm (芬兰) Health Information Summaries (新西兰) Referrals (澳大利亚) MERIT-9 (日本) NHS (威尔士) Buenos Aires HMO project (阿根廷) More in a list of sample CDA Projects - compiled by Patrick Mitchell Jones,Based on the HL7 International CDA Conferences Web Sites,Mayo 门诊部 (50,000 记录/周) Kaiser Permanente Columbia Presbyterian VA Duke 临床研究协会 (概念的单一来源证据: 一体化患者记录和临床轨迹报告表),Exemplary CDA Implementations (in the US),CDA in Germany,CDA in the Satakunta National Project in Finland,CDA in