肾功能不全的介入治疗.ppt

肾功能不全的介入治疗,金征宇 北京协和医院放射科,肾功能不全 (renal insufficiency),各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征。 肾功能衰竭(renal failure)：肾功能不全的晚期阶段，在临床应用中，二者往往通用。,肾功能不全分类,急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。 肾前性 肾后性 肾实质性 慢性肾功能不全：缓慢出现肾功能减退而至衰竭。,肾功能不全分期,糖尿病、高血压等 肾功能不全 治疗：血液透析 肾移植 效果很好，并发症不少 介入诊疗手段发挥积极的作用！,介入治疗肾功能不全,针对病因治疗 保留现有肾功能 防止病变恶化 延长生存期 改善生活质量,介入治疗手段,血液透析通路的建立、监测和维持 肾动脉/移植肾动脉狭窄成形 肾后性梗阻解除及姑息治疗,一、血液透析通路的 建立、监测和维持,血液透析通路类型,自体血管动静脉瘘 人工血管移植物 中心静脉透析导管,通路建立前评价,选择血透通路的类型和部位主要根据 患者肢体的动静脉情况和心肺系统功能 详细的病史采集 体格检查 影像学检查,影像学检查,多普勒超声 主要用于筛查,MRI 无创，准确性不如造影,动脉造影 较少应用，评价供血动脉,静脉造影 主要手段，准确性最高,静脉造影适应征,拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉形成 肢体大小不对称 锁骨下动脉插管或经静脉置入起搏器史 手臂、颈部和胸部创伤或手术史 既往在同一肢体上多次建立过透析通路,及时发现有血液动力学意义的狭窄并采取积极治疗，有助于减少血栓形成、延长通路的使用寿命！ 通路血流量500ml/min-存在狭窄或血栓 多普勒超声-准确、无创， “金标准” 其它指标-静止及动态透析静脉压、再循环量等 确诊-静脉造影或瘘造影,通路的监测,失功原因 通路狭窄和血栓形成 感染 远端肢体缺血 假性动脉瘤形成 国内特点：主要是自体动静脉瘘狭窄和血栓形成,透析管失功,狭窄 适应症：狭窄50，正常透析血流量不能维持 部位：主要在静脉吻合口及邻近1cm范围内 方法：经皮血管球囊扩张术、血管内支架置入,通路失功的介入治疗,血栓形成 药物溶栓：链激酶、尿激酶、r-tPA 经皮机械除栓（PMT） 脉冲喷射药物机械溶栓（PSPMT） 其它：血栓抽吸、激光消融等,通路失功的介入治疗,8590的透析通路血栓同时存在静脉流出道的狭窄 强调综合治疗 局部溶栓/机械除栓球囊扩张/支架,病例1、通路血栓形成，溶栓后再通,病例2 溶栓,病例3 血管成形,即刻有效率（手术成功率）治疗后是否可以立即进行血透 远期有效率通路保持通畅的时间,疗效评价,北京协和医院临床结果 36例患者，48例次；单纯溶栓34例次，溶栓/取栓加血管成形14例次,中心静脉永久透析管,置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较少应用 注意操作要点 并发症：血肿、心律失常、气胸等，均少见,右颈内静脉途径,右锁骨下静脉途径,透析管内血栓形成,右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保护下拔除原透析管，置入左锁骨下静脉透析管,经皮介入治疗的优点,创伤小，不需住院 治疗后可立即进行透析，不影响透析计划和患者生活质量 最大限度保留可用的通路,医源性肺栓塞机械除栓易发生，需特别注意！ 其它：局部血肿、血管或移植物破裂、动脉栓塞、导管或支架断裂等,经皮介入治疗的并发症,二、肾动脉(移植肾动脉)狭窄,肾动脉狭窄的发生率和意义,肾动脉狭窄高血压 移植肾动脉狭窄（TRAS）肾移植术后高血压，发生率123 发生TRAS后，移植肾功能、移植肾存活率及患者生存率均明显降低,TRAS病因,动脉粥样硬化 吻合技术欠佳 采集供肾时损伤 冷缺血时间过长 慢性排斥反应 巨细胞病毒感染等,TRAS主要类型,吻合口狭窄型 吻合口近端或远端局限狭窄型 弥漫或多发狭窄型,TRAS筛查和诊断,临床表现 新出现的或药物难以控制的高血压 伴有或不伴有移植肾血管杂音 肾功能进行性恶化 诊断 彩色多普勒超声（主要筛查手段）、MRA、CTA、血管造影（金标准） 50狭窄（或压力梯度15mmHg）有血液动力学意义,肾动脉狭窄主要治疗手段,血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效果好，首选 药物治疗：免疫抑制剂、降压药，控制病情进展，长期效果不佳 手术治疗：创伤大、并发症多，适用于重度狭窄PTA失败、移植肾动脉闭塞、移植肾动脉过长打摺等,对侧或同侧股动脉穿刺，引入79F鞘管或指引导管，肝素3000IU团注 Cobra导管造影、测压 选择合适长度和直径的球囊对狭窄段进行扩张 重复造影和测压，如不满意，可放置支架,PTA/支架技术操作要点,病例1 右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术,病例2 左肾动脉狭窄支架术再狭窄，二次置入支架,病例3,病例4,三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架,病例5,病例6,肝素静点24小时，1015IU/kg/h 氯吡格雷、阿司匹林长期抗凝 每隔46周监测血压和肾功能 多普勒超声、CTA随访,术后处理和随访,即刻技术成功 残余狭窄 30 狭窄程度和压力梯度较术前降低 50 临床成功 血清肌酐下降 15 降压药不变，平均舒张压下降 15 降压药减量，平均舒张压下降 10,术后评价指标,与其它PTA术基本相同： 穿刺部位血肿 内膜撕裂 动脉破裂、夹层、动脉瘤形成 动脉血栓形成 再狭窄等,术后并发症,三、肾后性梗阻解除 及姑息治疗,治疗方法,经皮肾盂穿刺造瘘术 经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术,经皮肾盂穿刺造瘘术,适用于各种原因导致的肾盂输尿管积水 掌握好技术要点成功率很高 并发症：出血、泌尿系感染等,经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术,预防性应用：预防输尿管再狭窄、外科术中输尿管定位 治疗性应用：无法行膀胱镜、膀胱镜下逆性D-J管置入失败者 禁忌征：急性泌尿系感染伴梗阻性病变 操作技术简单，成功率高