屈光手术的发展及基本理论.ppt

屈光手术的发展 天津医科大学眼科中心 邓志宏,屈光手术 以手术的方法改变眼的屈光状态,人眼的屈光系统有哪些部分组成？ 人眼的屈光度主要有哪些因素决定？,屈光手术的历史,摘除透明晶状体矫正高度近视（1894 年Fukala） 1898 Lans发现烧灼角膜可以改变屈光力（1914，1933，1939，1941）,现代角膜屈光手术的先驱,1939 佐藤勉 角膜前后两面放射状角膜切开（3/4角膜内皮细胞失代偿） 1973 年，Fyodorov开创了现代放射状角膜切开术（RK） RK手术的原则： 只能在前表面进行 保留中心视区越小，角膜切开越深，屈光矫正效果越好 建立手术公式,现代角膜屈光手术的先驱,1978年，Bores在美国开始了第一例RK手术。 将手术深度从原来的75%提高至80-90% 改进了角膜测厚仪与手术器械 简化了手术公式，规范了手术操作 进行了系统性的基础及临床研究 1981年，朱志忠在国内完成了第一例RK手术,准分子激光手术时代,1983年，Trokel用193nm的ArF激光进行角膜切削的动物实验。 1985年，Seiler将其用于盲眼已矫正散光。 1987年，Dr McDonald第一次应用于临床，从此进入PRK时代。 1986年，Ruiz报告了近视性的原位角膜磨镶术,LASIK手术时代,1990年，希腊Dr Pallikaris，将角膜磨镶术与PRK结合起来，形成LASIK手术。 1994年，波前像差系统引入准分子手术 1999年，意大利Dr Camellin报道了准分子激光上皮下角膜磨镶术LASEK 2002年，Epi-LASIK 2003年 飞秒激光iLASIK,后房型人工晶体植入,飞秒激光,巩膜手术改变眼轴,1903 赤道部巩膜环切术 1954后巩膜加固术 1996前睫状巩膜切开术-老视 2001激光老视逆转术,第二章 屈光手术的基本理论,第一节 相关眼组织的解剖和生理,角膜解剖,占眼球壁的1/6 横径约11.0mm12.5mm，垂直径约10.0mm11.5mm。 前表面的曲率半径约为7.8mm，后面约为6.8mm。 中央部厚度平均约0.5mm，周边部约1mm。,角膜解剖,上皮细胞层 前弹力层 基质层 后弹力层 内皮细胞层,角膜上皮细胞,5-6层细胞 分为三层：基底细胞、翼状细胞 和表层细胞 基底细胞：柱状，通过半桥粒与基底膜和后弹力层附着，细胞间可见无髓鞘神经纤维。 翼状细胞：多角形，2-3层 表层细胞：2层，细胞长、细且扁平，表面细胞膜有微皱褶和微绒毛（泪膜滞留）,前弹力层（Bowman膜）,由胶原纤维组成 为均匀一致的透明薄膜 无细胞结构 被破坏不能再生，损伤愈合时为瘢痕组织代替。,角膜基质层,为cornea的主要成分，占cornea厚度的90%。 由纤细胶原纤维、cornea细胞和细胞外的粘液基质构成， 纤细胶原纤维束形成纤维板，排列规则、整齐，以保证cornea的透明。 损伤后不能再生，以瘢痕组织代替。 有基质细胞,后弹力层（Descemet膜）,内皮细胞的基底膜，容易分离。 真正的弹力膜，此膜有一定弹性，受钝伤后易断裂，但对化学性物质如细菌毒素等的抵抗力却甚高，故在严重cornea溃疡穿孔前，可见后弹力层膨出，却不迅速穿孔。 系cornea内皮细胞的分泌产物，损伤后可以再生。,内皮细胞层,位于cornea的最内面，单层六角型细胞。 细胞间有粘连小带、粘连斑、粘着斑和闭锁小带。 具有cornea房水屏障功能，正常情况下房水不能透过此层进入cornea组织。 内皮细胞密度、形态与年龄密切相关。 成年后内皮细胞损伤后不能再生，只有靠临近细胞扩张和移行填补缺损区。 数量严重下降会发生大泡性角膜病变。,泪膜,Cornea表面被710mm的泪膜覆盖，由三层组成： 表面脂质层（0.050.5mm）：主要由眼睑的睑板腺分泌，Zeis腺和Moll腺为脂质的次要来源。该层主要生理功能为防止泪膜蒸发和睑缘泪溢。 中间水质层（7mm）：由附属泪器组织和泪腺分泌； 内粘液层（0.020.05mm）由结膜中的杯状细胞分泌，亲水性，使泪膜得以形成并保持稳定。 除了润滑cornea和结膜表面，还提供氧和其他营养物质。,角膜生理,角膜的生理功能： 眼球壁一部分，保护眼球 透明无色无血管，透过光线 屈光能力强，提供大约70%的屈光力,角膜的化学成分,水：72%-82% 蛋白质（主要是胶原蛋白） 酶（上皮和内皮含量多，胶原酶） 粘多糖（水合作用） 无机盐 其他：糖原、氨基酸、抗坏血酸和脂质,角膜的营养代谢,营养来源：角膜周围毛细血管、泪液和房水（90%葡萄糖） 能量-维持角膜的脱水状态和透明性 氧气来源：泪液膜（睁眼时，接触镜）、房水（内皮）、角膜缘和睑结膜毛细血管（闭眼时） 葡萄糖（糖原）：无氧酵解（85% ）、三羧酸循环、戊糖磷酸支路（上皮）,角膜的神经支配,丰富的感觉神经 由三叉神经眼支分支一睫状神经发出 角膜缘神经丛-前弹力层下上皮下神经丛-上皮内神经丛。 神经末梢可以再生,角膜的感觉,人体最敏感的区域感受外界不良刺激并迅速作出反应（保护作用） 冷热觉、痛觉和触觉 早晨低于下午，男性低于女性，老年人低于年轻人，妊娠期妇女低于非妊娠妇女。 痛觉和触觉在角膜中央最敏感（棉丝刺激） 局部麻醉后，痛觉和触觉先消失，冷热觉最后消失。（白内障表面麻醉时，有时患者对手术器械的操作已无疼痛感，但当灌注液（通常为室温）接触角膜时，患者会感觉到有凉水进眼。）,角膜的透明性,特殊的结构与格子理论 角膜的一个重要特征：透明，是眼视觉功能的基础。 Maurice格子理论：角膜的胶原纤维直径相等，排列呈格子样，且格子的间距小于一个光波长，这种纤维格子网对所有散射光线起衍射栅栏作用，使其相互抵消，而对投射光同向的光线无干扰，反而互相加强，使组织透明。如果改变胶原纤维的排列，将导致角膜不透明。,角膜的透明性,上皮和内皮的完整性 上皮缺损局限性角膜水肿很快修复 严重内皮损伤可以导致永久的角膜水肿 电解质和渗透压的平衡 正常的代谢：Na-K ATP酶 眼表面水分的蒸发 眼内压：,角膜的水肿压,角膜有一种吸收水分进入基质的力量，实际是一种负压。 角膜基质内水分增加时，厚度也增加，主要是基质内的粘多糖吸收水分，膨胀成凝胶状态，将胶原纤维分开。,角膜的渗透性,上皮和基质富含脂类，脂溶性和非极性物质容易通过。 基质层容易被水溶性和极性物质通过。 理想的物质是双相溶性，容易通过角膜到达眼内。,角膜血管与新生血管,正常角膜组织内没有血管，血管止于角巩膜缘，形成血管网，营养成分由此扩散入角膜。 新生血管是在病理状态，如角膜组织水肿，缺氧，新生血管抑制因子破坏、刺激血