尿石症的微创治疗-进修.ppt

尿石症的微创治疗,张晓春 北京大学第一医院泌尿外科,尿石症的微创治疗方法,体外冲击波碎石术 输尿管镜取石术 经皮肾镜取石术 腹腔镜取石术,影像学表现：,常见成分：,损害肾脏：,体外冲击波碎石（ESWL）,适应症 一、肾结石 1.单个结石2cm。 2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。 3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。 4.下盏结石1cm。 5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石) 1.5cm。 6.孤立肾结石1.5cm，术前放置双J管。 二、输尿管结石1cm。 三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。 四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。,工作原理,禁忌症 1.结石远端尿路梗阻。 2.基质结石。 3.肾盏憩室结石。 相对禁忌症 1.肾下盏结石2cm。 2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。 3.结石嵌顿者。 4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者。 5.孕妇；未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。,操作方法及程序 1.体位 (1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。 (2)远端输尿管结石取俯卧位。 (3)膀胱结石取俯卧位或半坐位 。 (4)尿道结石取半坐位 。 (5)儿童病人，麻醉后妥善固定，尽量B超定位。 2.定位：阳性结石X线或B超定位，阴性B超定位。 3.工作电位及轰击次数 根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目成分等决定。电压8-14KV，轰击次数3000次。 4.实时间段X线或B超观察碎石情况。 5.术中监测生命体征，观察病人反应，并及时做出相应的处理。,并发症 (1)血尿 (2)肾绞痛 (3)发热 (4)石街形成：需要积极处理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保护肾功能。 (5)急性肾损伤：包括肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等。 (6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。 (7)其他：皮肤瘀斑，尿潴留等。,注意事项 1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出凝血时间，IVP即B超检查，术前一天服缓泄剂，当日禁早餐。 2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石 3.双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。 4.复碎石时间一周，ESWL3次。 5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发药物。 6. 结石分析，制定预防复发方案。 7.定期复查，直至结石排空。,输尿管镜碎石取石术,适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。,禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。 4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6. 女性月经期。,术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。,麻醉 1. 常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。,输尿管镜,并发症 1. 输尿管粘膜损伤 2. 输尿管穿孔 3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂 4. 术后发热和感染 5. 术后肾绞痛 6. 输尿管狭窄或闭锁 7. 膀胱输尿管返流,术后处理 1. 术中和术后使用抗生素35天，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2. KUB检查有无残留结石，双-J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管37天后拔除。 3.结石分析，制定预防复发方案。,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）,适应症 1. 所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL 主要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。 2. 铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3. 开放手术取石术后残余结石。 4. 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。 5. 有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6. 第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。 7. 肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行,禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 身体严重畸形，不能保持PCNL体位。 3. 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。 4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。 5. 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6. 糖尿病或高血压未纠正。,术前准备 1. 术前明确诊断。 2. 常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3. 术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。,麻醉 1. 常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位 1. 常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 2. 也可以选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据操作者的操作习惯决定。,经皮肾镜（PCN）,B超穿刺,B超的操作 注意点： 1.超声探头显示拟穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。 2.穿刺针与探头方向一致，在同一平面上。 3.穿刺过程中，B超始终看到穿刺针，直至达到满意位置。 4.注意穿刺针的进针深度，扩张以此为标准。 5.宁浅勿深。,减少了医患的射线接触。 适用于各种成分的结石。 对设备的要求不高：各种B超机、手术床。 穿刺简便。 需要一定的B超基础。 定位不太准确：小盏穿刺、术中第二通道的建立。 穿刺位置稍有限制。 穿刺过程中难于了解扩张器和导丝的位置。,B超引导下经皮穿刺的特点,并发症 术中出血 肾集合系统损伤 术中寒颤 术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠损伤。 术后出血 肾盂输尿管连接部狭窄,术后处理 1.术中和术后使用抗生素35天，根据情况可以使用13天止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后3天卧床，KUB或B超显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。,腹腔镜输尿管切开取石术,适应证 1.输尿管中、上段单个结石 , 直径大于 1.5cm, 经 ESWL无效或输尿管镜取石失败者；或因结石太大需行多次 ESWL或输尿管镜治疗。 2.结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其它检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。 3.输尿管严重迂曲 ,不宜作输尿管镜者。,禁忌证 1.有腹部或腰部手术，后腹腔严重粘连者。 2.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 3.糖尿病或高血压未纠正。,术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3.术前一日肠道准备，常规备