湖北荆州市电梯事故调查报告.doc

湖北荆州市安良百货有限公司7.26电梯事故调查报告2015年7月26日10时10分，位于湖北荆州市安良百货有限公司（以下简称安良百货）发生一起电梯突安全事故，造成一人死亡。事故发生后，市安监、公安、消防、质监等部门迅速行动，积极制定营救方案，进行切割施救，安良百货公司电梯维修公司配合抢救工作，下午两点，受困人员被救出，但已无生命气息。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）等有关法律法规，经荆州市人民政府批准，成立由荆州市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市质监局事故调查组，开展事故调查工作，并聘请特种设备电器专家参加调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：1、事故发生单位情况1.1企业情况湖北安良百货有限公司为民营企业，成立于2011年12月31日，是中国安良控股有限公司的下瞎子公司，位于荆州市沙市区北京中路与江汉南路交汇处，企业法人刘方燕，总经理孙娥，企业营业执照编号421000000050701，机构代码76742101-1.湖北安良百货营业面积50000平方米，现有员工近2000人。是一家综合性购物广场。1.2电梯情况该设备为普通型室内自动扶梯：制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798；安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016；维修保养日期为湖北德富机电设备有限公司；检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检查合格日期2015年3月16日。2、事故发生经过和事故救援情况2.1事故经过2015年7月26日10时10分，一名女子带着不满3岁孩子搭上电梯。电梯运行到一半的时候两名工作人员在旁提醒电梯踏板有问题，随后女子抱起孩子走上踏板，此时踏板镂空，紧接着女子将孩子拖住，工作人员帮忙去接住孩子，准备去拉女子，然而女子被卷入电梯，电梯仍在运行，直到检修人员到电梯事故现场才把电梯暂停运行。2.2事故救援情况事故发生后，商场维修电梯的工人跑上来查看现场情况，随后拨打了报警电话，相关部门紧急制定营救方案，进行切割施救，下午2点，受困人员被救出，但已无生命迹象。3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失经调查认证，湖北荆州市安良百货集团有限公司“7.26”电梯事故造成1人死亡，一部电梯被损坏。4、事故发生的原因和事故性质4.1事故发生原因4.1.1直接原因自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。4.1.2间接原因（1）商场应急处置措施不当，安全生产主体责任未落实到位。（2）盖板结构设计不合理，3块盖板尺寸与图纸不符。（3）湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。（4）申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。（5）湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。4.2事故性质湖北安良百货集团有限公司“726”机械伤害一般事故属于安全生产责任事故。5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 5.1事故责任的认定苏州申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。5.2事故责任者的处理建议荆州市沙市区人民检察院依法对荆州市质量技术监督局城区分局一科科长朱定维、科员刘军在安良百货“7.26”电梯事故中玩忽职守致1人死亡立案侦查并采取强制措施。6、事故防范和整改措施6.1使用管理单位完善电梯使用管理制度增强责任意识，定期向质量技术监督部门申报年检，要给电梯的运行安排一个安全年限，超出时间的就必须更新或改造，甚至对电梯强制报废。对电梯司机和维修工人进行考核，依照规定发给操作证和维修合格证，建立电梯事故应急救援制度。发生事故后按照实现拟定的应急救援预案及时营救避免事故造成更大的损失。杜绝电梯的事故隐对安全绝对负责。6.2重视电梯的设计与制造问题尽快将电梯制造纳入到特种设备监督检验管理中来，完善相应的法律法规国务院令第549号特种设备安全监察条例中特种设备纳人监管的环节包括设计、制造、安装、改造、维修，目前电梯制造还未进行监督检验。 6.3对电梯安全等工作进行落实坚持“四不两直”暗查暗访，对重大隐患和非法违法行为“零容忍”，推动生产经营单位追求“零死亡”的理念和目标，全面抓好各项安全措施落实。6.4增强乘客安全意识电梯乘客要增强安全意识，遵守乘电梯的注意事项，爱护电梯设备，听从电梯司机的指挥发生电梯故障时遵守规程等待救援人员的救援。6.5严格落实电梯安全责任制，加强电梯安全监督和管理各地、各有关部门和单位要进一步强化责任意识和担当精神，加大电梯安全监督和管理力度，强化安全生产责任目标考核，进一步推动各级政府属地监管责任、部门行业监管责任、生产经营单位主体责任等电梯安全责任制的落实。6.6严格安全执法，严禁使用不合格电梯各地、各有关部门和单位要认真贯彻落实安全生产法、特种设备安全法，强化电梯安全监管执法，针对电梯设计不合理、技术规范不达标、采购（构）配件不合格、安装维保不到位、使用管理责任不落实等问题，集中开展执法检查和专项整治。对已经安装的申龙电梯有限公司制造的FML30-1000型自动扶梯一律暂停使用，待隐患确认消除后方可继续投入使用；对未经验收合格、未经年检合格、未按期维护保养的电梯一律停用整改；对使用管理责任不明确、制度不落实、培训不到位的企业一律停业整顿；对非法安装、违章检修、违规使用的，要一律依法依规从严处罚，对因此造成伤亡事故的，要严肃追究有关责任单位和责任人员的责任。要严格执行事故查处挂牌督办制度，各级政府安委会要对下级开展的电梯安全事故调查处理落实情况进行挂牌督办、审核把关，对性质恶劣、影响严重的典型事故，要实行提级调查。所有事故都要在规定时限内查处结案，并及时向社会公布查处结果。6.7强化电梯安全培训和应急管理 各地、各有关部门和单位要举一反三，结合电梯安全