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江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读（2012版）送审稿 总体情况介绍、第一、六章解读,韩光曙,第一部分 标准设置的总体思路与介绍,主要过程,省标准2011年12月底开始筹备。 医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会议，明确分工，提出编写的要求。暂定省标准沿用千分制。 今年2月10日完成初稿编写。 5月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为吻合卫生部标准评“级”的特点，结合我省千分制的习惯，使标准指标尽可能量化，方便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为评级和评分相结合的方式，即：总体框架采用评级，定“B”和“A”级使用评分折算；“B”和“A”级分别使用5分制，得分4分，可定“B”或“A”级。 7月召开编委会第三次会议。 8月底对南医大二附院进行试评。 9月修改、汇总、送审。,标准制订的主要依据,* 卫生部三级综合医院评审标准与细则 （2011版） * 省卫生厅江苏省医院评价标准与细则2006.7 *医改重点工作项目、内容与要求 * 近年来，省卫生厅的医政重点工作要求 * 部、厅学科建设管理规范;,标准编制的基本原则,（1）科学性：结合重点工作，参考国外先进理念，强调转换医学；紧扣法律法规，卫生部、省厅下发的有关医院工作、医院管理的一系列制度、规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。 （2）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，高于部颁标准，指标数不少于部颁指标，与国际标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要求， （3）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列入，我省指标力争更完整。 （4）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法均要明确，要可查、可访、可及。突出追踪法，可以是诊疗过程的轨迹追踪，也可以是历次评审结果改进的追踪；立足于平时、暗访、基础数据、首页数据。,标准的权重划分,*质量、技术、人才、服务、重点工作，以及目前我省医院工作中存在的共性、突出且需要通过精细化手段加以推进的，占比应达70%以上。 *医院的相关硬件也要有一定要求。 *新的细则要能够拉出不同医院在管理、质量、技术、服务等之间的差距。,省标准的特点,1、内容只增不减，标准只升不降,1-5-2-1：“B”级中第3条增加：“硕士研究生导师5名，并已有毕业学员”（独立承担硕士教育）,（为提高条款）。 “A”增加：“临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有毕业学员”。“博士研究生导师3名，并已有毕业学员”(独立承担博士教育）。（为提高条款） 1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”级增加一条：“ 近五年开展药物研究项目数15项（3）”。（为增加条款） “A”级修改为：“1、近五年牵头承担药临床试验8项；2、近五年参加国际多中心研究10项”（为提高条款） 2-1-1-1：“C”级第1条修改为：“推进预约诊疗。医院至少开展四种（2）以上形式的预约诊疗服务”,2、细化、量化指标，减少检查者的主观性 2-3-1-1： “A”级中第1条修改为：“急诊科有完善的急诊手术室， 有急诊病房40床单元、重症监护室8床单元、急诊观察室20床单元、急诊抢救室6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要”。（原为符合指南要求） 2-3-1-2：“C”级第1条增加：“急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月”。（为提高条款） 3-9-3-1：“C”级第1条增加：对不安全信息的分析“ 每季度不少于一次 ”。（原为定期分析）,3、结合我省级临床重点专科评审，增加了医疗技术管理与评价章节，结合我省是医学人才强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。,4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级指标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和“A”等级时，则采用的是评分评级制，“B”和“A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。,5. 最终结果评价无变化,关键说明：,C级：其中任何一条未达标，不得C。 低一级指标不达标，即使达到高一级指标也无效。 故：高度重视C。,关键说明,最关注质量、安全、服务的持续改进。占7-8成。 质量改进的核心原则：凡是不可以被“测量”的，则是难以改进的！ 质量评价的框架源自Avedis Donabedian ：结果、过程、结构。（中间结果：血压、血糖）。 效度：A1C 7 。 可靠性：样本数。 Acute myocardial infarction (AMI) 、Heart failure 、Pneumonia 、Surgical care 、Childrens asthma care Additionally, two new “timely and effective care” areas of focus were added in 2012:Emergency department 、Preventive care,关键说明,如何查？ 卫计委：现场评价医院质量信息上报、飞行检查结果、不定期抽查结果、第三方满意度评价。 现场评价：加入追踪检查、单病种过程评价;访谈的人次范围增加；发现问题要判定是系统/个人。 分组 : 部：管理、医疗（技术）、护理（院感） 省： 加人！加组？-服务等。,第二部分 标准解读,第一章 坚持医院公益性,全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）,第一章 坚持医院公益性,非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（中国卫生统计年鉴定义） 政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，。(关于城镇医疗机构分类管理的实施意见卫医发2000233号),第一章 坚持医院公益性,医院公益性？ 资源-公平、可及-特需、济贫、效率、 急诊。 费用-合理、惠民-规范诊疗、合理用药; 降低费用-CP。 义务-援助、培养-对口支援、双向转诊、 医师培训。 技术-高端、全面-解决疑难问题。 责任-有备、圆满-指令性任务完成、救灾、传染 病防治、急救。 满意-患者满意度高。,第一章 坚持医院公益性,公立医院改革重点任务落实 支援基层医疗、基层技术人员能力培训 优质护理服务示范工程 临床路径管理 预约诊疗 “三好一满意”活动,医院的功能、任务和定位明确，规模适宜,医院内部管理机制科学规范,深化公立医院改革取得成效。 医师培养规范 临床诊疗规范：CP、单病种管理 流程合理效率高 药品使用规范：基药使用 控制公立医院特需服务规模,特需服务：门诊-特需门诊、会诊中心 病房-特需病房（干部病房不算）,脆弱性的概念： “一个系统、群体或个体对一个威胁的脆弱性，与他受此威胁伤害的程度有关”。 脆弱性可以广义定义 为一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。,第六章 医院管理,第六章 医院管理,一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院发展目标和中长 期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价,依法执业,6-1-1-1 依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。C 6-1-2-1 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。（* B, 访谈） 6-1-3-1 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医 技）指导下执业。（*C现场） 6-1-5-1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范 -以文件形式正式下发执行 ！ （3年来，提供新旧版本！A）,明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,重大决策、重要 干部任免 、重大项目投 资、大额资金使用等事项（三重一大） 关于问责制 6-2-1-1 院长负责制 6-2-2-3 职能部门实行目标管理责任制，有考核办法。 6-2-4-1 医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。,根据功能任务、确定发展目标制定中长期发展规划,医院发展规划/发展建设规划 中长期-3、5年。 员工：知晓医院宗旨、愿景、目标，科室规划 职能科室负责人知晓本部门年度计划,人力资源管理,6-4-1-3：1、卫技人员与开放床位之比不低于1.15：1；2、卫技人员占全院总人数70；3、护理人员