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文档简介
病历书写及检查标准,主讲教师:包穆蓉,一、病历书写总要求,字体工整,页面整洁,无自创字、错别字,无严重涂改。(卫生部要求“涂改用红笔签字”) 病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。 主诉牙(病)的首诊均按初诊要求书写病志,复诊指主诉牙(病)的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。,二、病历首页,门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。 药物过敏史 (由初诊科室及经治医师负责)。,三、主 诉,病变部位+主要症状+发病时间(或病程日期) 部分主诉牙可不含症状和发病时间(如要求修复缺失牙或拔除某牙等)。 复诊:主诉牙(病)写明治疗后的自觉症状。,四、现病史,主诉牙(病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 复诊:主诉牙(病)上次治疗后的反应。,五、既往史,正确记录患者的陈述(含家族史及全身情况)。 无陈述时记录()。,六、牙体牙髓病专业检查,主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。 拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。 正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。 正确记录其他专业阳性所见。 正确填写必要的专业检查用表。 复诊:详细记录主诉牙(病)本次检查所见。,七、牙周病专业检查,正确记录牙周专业阳性或阴性所见: 牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀 嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、 牙石度数等。 正确记录X线片及其他辅助检查所见。 正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。 正确填写必要的专科检查用表。 复诊:详细记录本次检查所见。,八、粘膜病专业检查,正确记录粘膜专业所见: (1)粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 (2)与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。 正确记录必要的辅助检查及特殊检查。 复诊:详细记录本次检查所见。,九、诊 断,诊断依据充分、诊断名称正确。 (1)主诉牙(病)的诊断。 (2)其他病的诊断。 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)。 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。 慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。,十、治疗设计,正确记录治疗计划。 (1)主诉牙(病)的治疗计划。 (2)非主诉牙(病)的治疗指导原则。 治疗计划合理,必要时附以图示。 必要时在专科病历中详细记录治疗计划。,十一、临床技术操作,详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。 疑难病治疗超过疗程,应有上级医师会诊的详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。 详细记录用药情况,并与处方相一致,合理用药,正确用药。,十二、其他,正确施以医嘱并记录,主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。 必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。 经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。,范 例,主诉:右上门牙牙床肿3天。 现病史:前天上午开始,无诱因突感右上中切牙疼痛,初不剧烈,有间歇期,后逐渐加重,昨天变为持续性跳痛,牙稍碰即痛,并出现牙床肿胀,全身稍感不适,但体温不高。自服索米痛数片及牛黄解毒丸数丸,疼痛稍缓解;但发现牙床鼓起小包,上唇变厚,进食不便,特来就诊。 既往史:(),范 例,检查:右侧鼻唇沟稍平坦,上唇轻度肿胀,开口无障碍。1 黄褐色,牙体无龋坏,叩诊(+),轻度松动,牙髓电活力测试( ),根尖部牙龈粘膜呈半球形隆起,龈唇沟消失,充血发红,触之有波动感,并有压痛,2 1 叩诊(+)。6 O有小龋洞,深达牙本质浅层,探诊(),冷水刺激()。,范 例,诊断:1 急性根尖周炎;6 中龋 治疗计划:1 应急处理后行根管治疗术 6 充填治疗 处置:1 局麻下切开根尖
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