登革热的诊断和治疗.ppt

登革热的诊断和治疗,佛山市第一人民医院感染科,概述 病原学 流行病学 发病机制与病理解剖 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 登革出血热,一、概述,登革病毒引起 伊蚊传播 发热性急性传染病 临床特征：突起发热、多部位疼痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少,重要的虫媒传染病 可发生大流行 发病者：症状突出 再感染新血清型易出现加重，死亡率增加。,世界流行史 1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，命名为关节热和骨折热。 1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。 19-20世纪初 美洲、南欧、北非、东地中海、亚洲、澳洲、印度洋、中太平洋、南太平洋、和加勒比海的多个岛屿。 20世纪50年代 菲律宾和泰国出现登革出血热。 50年代以后 登革热和登革出血热主要在东南亚、太平洋群岛、南美洲等地区流行。,我国流行情况 1873年在厦门，1928年在广州及珠三角，1940年在上海等地，1945年在福建、汉口等发生流行。 静息30多年后，1978年在广东佛山突然暴发，全省报告22122例；1980年在海南暴发，全省报告452676例。 1978-2001年，全国共报告68万例，死亡501例。 2006年, 全国共报告1044例，死亡0例。 2007年，全国共报告539例，死亡0例。,二、病原学,登革披盖病毒，为组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属； 结构： 单股正链RNA， 糖蛋白包膜 血清型： 4型 培养：多种细胞系中生长良好,二 病原学,登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70可存活8年之久； 但不耐热，50、30min或100、2min皆能使之灭活； 不耐酸、不耐醚。 用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。,三、流行病学,传染源：患者和隐性感染者 传播媒介 埃及伊蚊 东南亚、海南省 白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东 易感性： 新流行区：均易感 地方性流行区：儿童为主 感染后免疫力：同型：长期 其它型：无交叉保护性免疫,伊蚊,流行特征： 地理分布 热带和亚热带地区： 东南亚，太平洋岛屿，加勒比海 中国：广东、海南、广西、台湾 季节 夏秋、雨季，311月 本地8-11月 流行方式 由市镇向农村蔓延； 突发性，集中发病特点； 隐性感染者多 地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。,突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。 传播迅速，发病率高，病死率低。 疫情常由一地向四周蔓延。如1978年5月广东省佛山市石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。 病死率0.016%0.13%。 本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。,流行病学的其他特征,四、发病机制与病理解剖,带登革病毒伊蚊 叮咬 人 (增殖) 单核-吞噬细胞系统 (入血,第一次病毒血症) 单核-吞噬细胞系统、淋巴组织 (增殖、入血、第二次病毒 血症) 毛细血管内皮损害 皮疹,四、发病机制与病理解剖,Ab+V(免疫复合物)激活补体系统 血管通透性 骨髓 WBC PLT 出血 Ab可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。 病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、 肌肉、皮肤、 CNS不同程度出血。,五、临床表现,潜伏期：3-14天，通常5-8天。 分型： 典型登革热 登革热（DF） 轻型登革热 登革病毒感染 重型登革热 登革出血热（DHF） 登革出血热（DHF） 登革休克综合征（DSS）,五、临床表现,(一)典型登革热 1.发热： 急起（80%） 高热， 3941 热程27天 不规则热或双峰热：退12天，再发热。 伴发毒血症状： 骨关节、头、肌肉痛 程度重，又叫断骨热（breakbone fever) 发热后出现，可持续数周 四肢，关节及脊背、腰痛 3.颜面、颈、胸背充血 4.极度疲乏，消化道症状,五、临床表现,2.皮疹多型性、阶段性 早期： 皮肤充血 第36天出现：斑丘疹或麻疹样，猩红热样 分布于躯干、四肢，但手掌及脚底无 持续34天，不脱屑 血小板过低： 出血点、瘀点 3.出血： 5-8天,牙龈、鼻、皮下、腔道、沁尿系、 浆膜等。 2550%有不同程度或部位出血。 4.肝肿大、全身性的淋巴结肿大。,皮 疹,五、临床表现,(二)轻型登革热 疼痛轻少疹或不出，不出血，淋巴结大，1-4天，似流感。在流行期多见。 (三)重型登革热 早期如典型登革热，3-5天时突然加重； 剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。 罕见，但病死率高，死于中枢性呼吸衰竭或出血性休克。 并发症：急性溶血，多见于G6PD缺陷者 精神异常，心肝肾损害等.,实验室检查,WBC大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至热退后1周才恢复正常。 1/23/4病例血小板减少。,病原学检查,补体结合试验1/32为阳性。 红细胞凝集抑制试验1/1280者有诊断意义。 ELISA法检测特异性IgM抗体阳性。 双份血清Ig-G抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。 RT-PCR检测登革病毒RNA，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴别。,病毒分离,细胞培养法分离登革病毒 将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株C6/36，进行病毒分离，阳性率为7080%。 病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体,诊断要点,流行病学资料 临床特征 实验室检查,六、诊断与鉴别诊断,登革热诊断标准 1、生活在登革热流行地区或15d内去过流行区，发病前59d 曾有被蚊虫叮咬史。 2、突然起病，畏寒、发热 (2436h内达3940，少数患者表现为双峰热)，伴疲乏、恶心、呕吐等症状。 3、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨骼痛。 4、伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。,登革热诊断标准,5、表浅淋巴结肿大。 6、皮疹:于病程57d 出现为多样性皮疹( 麻疹样皮彦、猩红热样疹)、皮下出血点等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3d5d。 7、少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。 8、有出血倾向(束臂试验阳性),一般在病程58d牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血。,登革热病例类型,疑似病例：具备上述1、2和3，加上4-8之一以上者。 临床诊断病例：疑似病例 加末梢血检查: (登革热流行已确定) 血小板减少(低于100109/L)。 白细胞总数减少，淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 。 或再加单份血清特异性IgG抗体阳性 (散发病例或流行尚未确定)。,登革热病例类型,确诊病例： 临床诊断病例加如下一项 血清特异性IgM抗体阳性； 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长； 从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器中分离到DV或检测到DV抗原或DVRNA。,鉴别诊断,鉴别诊断: 1、登革热:流感、麻疹、猩红热、药物疹 2、登革出血热:钩体病、败血症、流行性出血热。,七、治疗,治疗原则 早发现、早隔离、早就地治疗。 对症支持治疗； 一般治疗； 预防性治疗(预防出血、休克出现) 。,七、治疗,一般治疗及隔离 急性期卧床休息； 给予流质或半流质饮食； 在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。 对症治疗 高热时用物理降温,慎用止痛退热药以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。 对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。,七、治疗,对症治疗 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。 有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素C和K。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。 脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6h一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。,七、治疗,出血倾向：安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。 休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和白蛋白，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。 脑型：20%甘露醇250500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。,治疗提议,抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用利巴韦林等抗病毒药物。 如利巴韦林0.5-1.0加5%500mlGS静脉滴注，每天一次。 自限性疾病,登革出血热,Dengue Hemorrhagic Fever,一、概 述,登革热的严重类型，多见于儿童。 临床特征：发热、出血、休克、 血液浓缩、血小板减少 病死亡率高,二、病原学：型常见,三、流行病学 多发生于登革热地方性流行区 多发于儿童，我国以青壮年为主,四、登革出血热发病机制与病理解剖,二次感染学说：第二次感染型病毒后，机体大量产IgG，形成抗原抗体复合物，激活大量补体，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗体复合物激活补体，再激活PLT导致DIC。 病毒变异学说：病毒变异使毒力改变。 免疫调节缺陷学说：登革病毒与寄生物双重感染，使抑制性T细胞减少，IgG和IgE大量产生，导致免疫复合物反应和速发超敏反应同时出现，血管活性介质释放和休克综合征的形成。 全身微血管功能损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、胃肠粘膜、心包、心内膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑状出血。,登革出血热 开始表现为典型登革热。 2-5天后出现严重出血倾向，如束臂试验阳性、皮肤瘀斑、鼻衄； 严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml； 如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-24H内死亡。 血液浓缩，CMV增加20%以上，PLT100109/L，WBC增高，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。,临床表现,临床表现,登革休克综合征 具有典型登革热的表现； 在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。 表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、