窦律的药物控制2011指南临床集粹.ppt

窦律的药物控制: 2011指南 & 临床集粹,Thomas M. Munger, MD 医学助理教授 美国明尼苏达州罗彻斯特Mayo 医学中心 心血管疾病分部心脏节律服务机构 16th 届 西京医院-Mayo 峰会 Xian, China July 29, 2011,翻译: 司瑞,TM Munger: 声 明,恢复正常窦律的治疗2011,AF的机制 AF指南 & 目前的治疗 抗心律失常新药 决奈达隆 (Multaq) 维那卡兰 替地沙米 “上流药物” 常见问题 门诊起始用药的选择问题? 起始剂量的问题? 常见的药物副作用和相互作用? 如何使用多非利特（ Tikosyn）? 临床实践中如何遵循胺碘酮非常规使用原则 ?,急性心房牵张增加房颤发生率: Langendorff系统兔心肌灌注模型,Bode, et al: Circulation 101:2100, 2000,心房内刺激 & 易损性 动脉压力急速增加,时间依赖的颤动波周长的变化 (电重构),Wijffels: Circulation, 1995,对照组 6小时后 24小时后 2周后,149 132 117 91,纤颤间隔 (ms),V,V,V,V,100 ms,AF (9-23周)-诱导的羊心肌结构改变 (光镜),Ausma: Circulation, 1997,房颤患者的窦律药物控制策略,AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006,CM838258-8,兴奋性 传导 (A, HPS, V), ,抗心律失常 Class I,1类药物 对ECG影响,CP1124057-3,亚类,对复极的影响,ECG,1a,1b,1c,普罗帕酮 & 氟卡尼,I-C 钠通道阻滞剂伴明显效用依赖性 增加 QRS 间期, 减慢传导 致MI患者室性心律失常或结构性心脏病 转变 AF 至房扑并伴有快速的室性传导 增加 起搏和除颤的门槛 QRS间期增宽50%时终止用药,CM838258-11, APD 不应性 QT 间期,Class III 抗心律失常药物,IKr 多非利特, 索他洛尔,Iks 阿齐利特,IKur 研究中,Sanguinetti: 1997,EAD,尖端扭转型室性心动过速,QT,P,T,QRS,QT,QT,K+ 通道阻滞剂致心律失常作用,减少复极化 延迟,索他洛尔 & 多非利特,一般特性 钾通道阻滞剂(IKr), 延长QT 间期 TdP 1-4% 肾清除 , 首剂量根据肌酐清除率调整 当 QTc 增加至520m，调整剂量或者 D/C 药物 L-索他洛尔有 beta受体阻滞效应 仅有 beta 受体阻滞效应, 无 class III 效应 剂量 440ms (正常 QRS) 或者 500ms (BBB) 首剂量125-500 ug BID & 滴定 /,生物活性 吸收率高, 90% 不受食物影响 半衰期 10 hr Tmax (口服) 2-3 hr 清除 80% 肾脏排出, 20% 肝脏代谢 (CYP3A4) 代谢产物 无临床活性 剂量-血浆浓度 线性关系 增加血浆浓度 直接与 QTc 增加相关,多非利特 药代动力学特点,NEJM 341:857, 1999,月,多非利特,存活率,安慰剂,DIAMOND-CHF 研究,维拉帕米 酮康唑 西咪替丁 甲氧苄/磺胺甲噁唑 丙氯拉嗪 甲地孕酮,多非利特 配伍禁忌:,抗心律失常药物 主要的药物代谢模式,肾脏 溴苄胺 索他洛尔* 多非利特*,兼有 普鲁卡因胺* 异脉定 氟卡尼 维拉帕米,肝脏 奎尼丁 利多卡因 美西律 苯妥英 普罗帕酮 地尔硫卓 胺碘酮,两种或更多种 延长QT间期药物合用 (协同效应) e.g.: 索他洛尔 +乙琥红霉素+ 长效抗组胺剂 QT 间期延长药物 + CYP3A4 抑制药物 多非利特或者 乙琥红霉素 + 维拉帕米 葡萄汁,药物相互作用增加TdP风险,抗心律失常药物 IA:奎尼丁,普鲁卡因胺，丙吡胺 III:索他洛尔，扑热息痛，伊布利特 多非利特,胺碘酮,决奈达隆,QT 延长药物,抗组胺药 特非那定,阿司咪唑 抗抑郁药 三环抗抑郁剂 拟精神药物 氟哌啶醇,氟哌利多 酚噻嗪系 其他 西沙必利 普罗布考 酮色林 加压素 有机磷中毒 水合氯醛过量,抗菌药 抗生素:乙琥红霉素, 增效磺胺甲基异唑, 左氧氟沙星 真 菌:依曲康唑，酮康唑 疟 疾:氯喹 寄生虫:喷他脒 病 毒:金刚烷胺,,加拿大房颤临床研究,无复发率 (%),随访 (天),Roy et al: Circulation, 2000,房颤患者控制窦律的药物及剂量*,* 药物按首字母排序 * 所列药物及剂量基于已发表的文献 负荷量 600 mg 每天通常是一个月或者 服用一周每天1,000 mg 住院初始阶段药物剂量应根据根据肾功能和 QT间期反应来调整,药物* 每日剂量 潜在副作用 胺碘酮 100-400 mg 光过敏, 肺毒性，多发性神经病, 胃肠不适,心动过缓, 扭转型室性心动过速(罕见), 肝毒性， 甲状腺功能异常，眼部并发症 丙吡胺 400-750 mg 扭转型室性心动过速, HF,青光眼,尿潴留, 口干 多非利特 500-1,000 mcg 扭转型室性心动过速 氟卡尼 200-300 mg 室速, CHF, 增加房室结传导 (转为房扑) 普鲁卡因胺 1,000-4,000 mg 扭转型室性心动过速, 狼疮样综合征, 胃肠道症状 普罗帕酮 450-900 mg 室速, CHF,增加房室结传导 (转为房扑) 奎尼丁 600-1,500 mg 扭转型室性心动过速,胃肠不适,增加房室结传导 索他洛尔 240-320 mg 扭转型室性心动过速, CHF,心动过缓, 加重慢性阻塞性支气管病变,胺碘酮随访指南,NASPE Guidelines, Arch Int Med 2000, 1741,Class I: 受益 风险; 应进行正规的程序化用药 Class IIa: 受益 风险; 需增加特定目标人群的临床研究; 有些证据相左;正规的程序化用药是合理的 Class IIb: 受益风险; 需要更多的临床试验支持; 更多的注册临床研究数据将会更有益; 来自随机临床试验、荟萃分析和专家的 相反证据,可考虑正规的程序化用药 Class III: 受益 风险; 不需要额外的研究. 鉴于药物治疗的必要性和可能带来的危害，考虑不进行正规的程序化用药,根据临床研究证据的意义划分ACC/AHA 指南中的抗心律失常药,Level A = 多重人群分层 (3-5) 评估; 一致性数据 随机试验和/或荟萃分析 Level B = 少量人群分层(2-3) 评估 单中心随机试验或多中心非随机性研究 Level C = 极少的人群分层评估(1-2) 仅专家意见, 个案报道或护理标准,JACC, 2006, 48, e154,ACC/AHA/ESC 2006 指南 8.3: 窦律的控制,Class I 使用抗心律失常药物前，推荐对房颤的可逆性诱因进行干预 (C) Class IIa 药物治疗可有效控制AF患者的窦律并可防止心动过速诱发的心肌病 (C) 偶发的, 耐受良好的AF复发可视为抗心律失常药物是有效的 (C) 门诊的有房颤而无其他相关心脏病的患者，在能耐受的情况下，开始抗心律失常药物治疗是合理的 (C) 门诊仅有房颤而无其他结构性心脏病的患者，使用普罗帕酮或氟卡尼可使其受益 (正常窦律). (B) 索他洛尔可使门诊正常窦律，有轻微或无心脏病的患者受益。,如果基线水平QT 460 ms, 血电解质正常, 无 class III 药物致心律失常相关的危险因素，倾向用于PAF (C) 导管消融是可行的药物治疗替代方法，可抑制有症状而有轻微左房扩大的房颤患者的复发 (C) Class III 对于使用某类药物有明确危险因素的房颤患者，窦律控制不推荐使用此类特定药物进行AAD治疗. (A) 窦房结病变或者房室结功能异常的患者不推荐使用药物治疗，除非安装有起搏器 (C),Fuster, et al., JACC, 2006: 48(4), 149-246,房颤患者窦律药物的控制策略,AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006,Patel, Circulation 2009,胺碘酮模拟作用 USA准入 : 2009.07 INa, ICa-L, IKr, IKs, 受体阻滞剂 适应症: 房颤&房扑 (而非VT) BID 剂量 400 mg T1/2 27-31 hrs. 无甲状腺和 肺毒性 稍有药物相互作用 禁忌：Class IV CHF 或 近期失代偿的CHF (II/III),决奈达隆 (Multaq),Kaplan-Meier 判定的房颤或房扑首次复发率,Singh BN: NEJM, 2007,天,409 192 156 133 112 90 828 450 389 347 307 262,Dronedarone,Placebo,Dronedarone,Placebo,Dronedarone,Placebo,Hazard ratio 0.78 (95% CI 0.64-0.96),P=0.01,Hazard ratio 0.73 (95% CI 0.59-0.89),P=0.002,Hazard ratio 0.75 (95% CI 0.65-0.87),P0.001,0,60,120,180,270,360,天,CP1323783-4,A. 欧洲临床试验,B. 非欧洲临床试验,C. 联合的临床试验,ATHENA研究中接受决奈达隆治疗患者不良事件和实验室检查异常,AF改变心房动作电位 & 主要的药物动作电位作用点,Morrow JP, Cannon CP, Reiffel JA: Am Heart J, 2007; 154:824,(Vernakalant),Savelieva I, Camm J: Europace 2008 10:647-665; doi:10.1093/europace/eun130,目前已使用的和在研的房颤治疗药物,维那卡兰 (RSD1235),Ehrlich JR, Nattel S: Drugs 69:757, 2009 Savelieva I, Camm J: Europace 10:647, 2008,主要作用通道: IKur 其他: Ito, Ina (Fast offset) 少量的IKr 目前尚无 TdP发生 IIa 期研究: 150-600 mg PO BID III期 研究尚在筹备中,ARDA AADs 分类 “心房复极-延期制剂” 针对通过Ikur 电流的