诊断学病例讨论.ppt

病例讨论,病 例 一,患儿，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。体检：T36.8 P188次/分 R66次/分 ，神志清楚，呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。心律齐，心音低钝，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。腹软，肝右肋下3.0cm，质中；脾未及。神经系统无异常。,问 题,根据以上资料还需要做何检查？ 诊断？ 鉴别诊断？ 治疗？,1.血常规、尿常规 2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM 3.X线胸片 4.心电图 5.心脏彩超 6.血心肌酶谱 7,诊断：重症支气管肺炎并心力衰竭 先天性心脏病 室间隔缺损,心力衰竭： 呼吸突然加快，60次/分。 心率突然 180次/分。 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰。 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。 尿少或无尿。,先天性心脏病 室间隔缺损 1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。 2.可行心脏彩超检查来确诊。,鉴别诊断,1.急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。一般无气促及呼吸困难。,2.肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显，应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验（PPD） 、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。,3.异物吸入 异物吸入多发于10岁以下，尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史，吸入异物的当时突然出现咳嗽，以后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣，声音稍嘶。若异物在气管内可活动，当咳嗽气流冲出气管同时，也冲动异物，就发生“拍击声“。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声，在颈部可触及拍击感。,异物位于支气管内，在开始呛咳后，若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿，气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺不张，气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。,胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物，腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。,4.支气管淋巴结核 由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁，导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素（OT或PPD）试验阳性 。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。,5.气道周围肿瘤 气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周围肿瘤压迫，造成气道完全或不完全阻塞，出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣，还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片，就能发现病变，必要时用CT或磁共振检查。,治 疗,1.吸氧:0.51L/min 2.镇静:10%水合氯醛0.40.6ml/Kg保留灌肠。 3.强心:Cedilanid 0.030.04mg/Kg（饱和量） 4.扩管:Regitin 0.30.5mg/Kg 5.利尿:Lasix 0.51mg/Kg 6.平喘:氢化可的松 510mg/Kg或甲强12mg/Kg 7.抗感染： 8.止咳、化痰：,病 例 二,1.患儿, 男, 4岁。 2.主 诉：发热伴左颈部肿胀5天。 3.现病史：5天前，无明显原因患儿出现发热，体温持续在39左右，无寒战，家人发现患儿左颈部肿胀 ，逐渐加重，表面不红，触之疼痛。发热1天后，患儿面部及躯干出现红色皮疹，不痒，患儿自觉乏力，食欲下降，大小便正常。,4.体格检查：T 38.8，P 150次分，R 32次分，Wt 20kg，急性热病容，意识清楚，头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 ，左颈部淋巴结肿大 ，触之疼痛，表皮不红，双眼结膜充血 ，双瞳孔等大等圆，口唇干、红、皲裂 ，口腔粘膜充血，杨梅舌 ，咽部充血，扁桃体肿大，充血，无脓性分泌物。颈软，胸廓对称无畸形，三凹征（），双肺听诊未闻及湿啰音，心音有力，心率150次分，节律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双手足红肿，木实感，关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。,5.实验室检查： 1.血常规：WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 2.尿常规：（-） 3.血沉：30mm/h 4.CRP82.4ng/L 5.心电图：大致正常 6.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。,不同年龄冠状动脉的大小： 3岁 2.5mm 9岁 3.0mm 14岁 3.5mm 冠状动脉内径与主动脉根部内径之比不受年龄影响，各年龄组均1.3。,诊断及鉴别诊断,诊断：皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病） （一）病史特点 1.不明原因的持续高热5天。 2.面部及躯干出现红色皮疹 ，不痒。 3.左颈部肿胀 。 （二）查体特点 1.头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 。 2.双眼结膜充血 。 3.左颈部淋巴结肿大，触之疼痛，表皮不红。 4.口唇干、红、皲裂 ，口腔粘膜充血，杨梅舌 。 5.双手足红肿，木实感。 （三）实验室检查特点 1.血小板升高。 2.血沉增快。 3.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。,鉴别诊断,1.猩红热 本症与猩红热不同之点为：皮疹在发病后第3天才开始；皮疹形态接近麻疹和多形红斑；好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期；青霉素无疗效。,2.幼年类风湿病 本症与幼年类风湿病不同之处为：发热期较短，皮疹较短暂；手足硬肿，显示掌跖潮红；类风湿因子阴性。,3.渗出性多形红斑 本症与渗出性多形红斑不同之点为：眼、唇无脓性分泌物及假膜形成；皮疹不包括水疱和结痂。,4.系统性红斑狼疮 本症与系统性红斑狼疮不同之处为：皮疹在面部不显著；白细胞总数及血小板一般升高；抗核抗体阴性。好发年龄是婴幼儿及男孩多见。,5.麻疹 与出疹性病毒感染的不同点为：唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；眼结膜无水肿或分泌物；白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；血沉及C反应蛋白均显著增高。,6.急性淋巴结炎 本病与急性淋巴结炎不同之点为：颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿；无化脓病灶。,7.败血症：有皮肤或粘膜的原发病灶肝、脾、淋巴结的肿大WBC、N明显高于正常CRP明显高于正常两次血培养均阳性，且均为同一种细菌,治 疗,1.丙种球蛋白：1g/Kg 机制：大剂量静脉注射丙球对免疫调节细胞产生负反馈作用，使CD8增多，被活化的CD4减少，从而减少IgG的合成。可能封闭血管内皮细胞、单核巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应。可能提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体和毒素。,2.阿司匹林：3050mg/Kg.d，热退后减至35mg/Kg.d。 3.糖皮质激素：,病 例 三,患儿，男，7月。 主 诉：发热9天，吐泻1周。,现病史：9天前无明显诱因出现发热，测体温38.2，无惊厥，无气喘，使用退烧药后体温仍波动于3739之间，1周前呕吐，呈非喷射状，4次/日，为胃内容，继之腹泻，3次/日，为黄绿色稀水便，含粘液，无脓血。在当地医院口服“藿香正气水”（具体用量不详）无明显改善。3天来精神差，时有烦躁，嗜睡，伴尖叫，吃奶少。,体格检查：T 37，P 120次/分，R 36次/分，Wt 8kg，发育正常，营养中等，神志清、精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟1.5cm1.5cm，稍紧张 ，巩膜无黄染。口唇红，咽充血，扁桃体不大，颈稍抵抗 ，三凹征（-），双肺呼吸音粗，心脏听诊未见异常，腹软，肝脏肋下2cm，膝反射存在，巴氏征（+），克氏征（+） 、布氏征（+） 。,实验室检查： 1.血常规： WBC 19.7109/L，L 0.278，N 0.67，RBC 4.231012/L，Hb 113g/L，PLT 286109/L。 2.尿、粪常规：正常 3.胸部正位片：正常 4.脑脊液 ： 常规检查：总细胞数62800106/L，白细胞数2800106/L，L 0.30，N 0.70。 生化检查：蛋白 0.474g/L，氯化物117.2mol/L，糖2.10mol/L。 5.脑脊液培养：肺炎双球菌 6.头颅CT：,化脑恢复后之硬膜下积液,强化CT，脑膜表面显示强化条状影。,诊 断：化脓性脑膜炎 1.发热，伴呕吐。 2.精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫。 3.血常规WBC明显升高。 4.脑脊液检查：外观混浊，总细胞数62，800106/L，WBC 2800106/L明显升高。生化检查：蛋白升高，氯化物，糖降低。,1.病毒性脑膜炎：除有一般脑膜炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。,2.结核性脑膜炎：多数起病较缓（婴儿也有急性起病者），常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状 ，细胞数多500个，以淋巴细胞为主（早期可有短时期中性粒细胞为主），糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细菌可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。,3.脑膜炎双球菌脑膜炎：该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定传染病，需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或瘀斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。,病 例 四,患儿，女，2岁 主诉：呼吸急促、乏力半月,现病史：半月余前因凉后出现流涕、咳嗽,无发热，无呕吐、腹泻。在当地医院按“支气管炎”给口服“感冒药”及“静脉点滴先锋霉素V”等治疗3天（剂量不详），咳嗽明显减轻，偶咳，无痰，无气喘。同时患儿出现精神差、食纳差，乏力不爱活动，呼吸急促。哭闹时气促加重，伴颜面苍白、口唇发青，安静后可稍缓解。在当地医院拍胸片示：心脏扩大。后来我院门诊行心脏B超示：全心扩大伴二尖瓣相对性中度返流；左室整体收缩功能减弱；左室假腱象；心包积液（少量）。发病以来精神、食纳差，二便正常，睡眠可。,体格检查：T 36.5、P 120次/分、R 60次/分、Wt 9kg。神志清、精神差 、呼吸急促、颜面苍白。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，无鼻翼扇动，口唇稍苍白，咽充血，扁桃体不大。双侧呼吸动度一致，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左乳线外1.5cm，可扪及震颤，心右界位于右胸骨线外1cm，心左界位于乳线外2.5cm，心率120次/分，律不齐，每分钟可闻及早搏1015次，心音低钝，心尖区可闻及级吹风样粗糙杂音，不传导。腹平软，肝肋下2cm，脾肋下未触及，肠鸣音正常。下肢无浮肿。,实验室检查： 1. 血常规： 2. 尿常规（-） 3. 血清EB病毒IgM（+）,4. 心肌酶谱：,5.肌钙蛋白I：阳性。 6. 肝功：见下表。,7. 血沉：25mm/h 8. 心电图： 9. 超声心动图示：左房、左室大，左室收缩功能略低（入院后2周查）。 10. 入院时胸片示：左下肺炎，心脏以左房、左室大为主，入院10天后复查胸片示与前次比较心影增大，双肺渗出病灶亦增多。,、aVF导联ST-T下移，T波倒置， aVR导联ST-T抬高，导联R波顿挫， 导联P波增高。 心电图显示：左束支传导阻滞右房增大,诊断： 1. 病毒性心肌炎 2. 支气管肺炎,诊断依据： （一）病史特点 1. 有前驱感染症状如流涕、咳嗽。 2. 随即出现精神、食纳差、乏力、气促、面色苍白、口唇发青等表现。 （二）查体特点 1. 呼吸急促 60次/分，颜面苍白。 2. 双肺底可闻及少许湿鸣音。 3. 心界扩大，心左界位于左乳线外2.5cm。 4. 心音低钝，心尖区可闻及心脏杂音，可闻及早搏1015次/分。,（三）实验室检查特点 1. 血常规示白细胞总数增高，以中性为主。 2. 血沉轻度增快。 3. 血中病毒特异性IgM抗体滴度升高。 4. 血清心肌酶增高，AST 738U/L, HBDH 468U/L, CK487U/L, CK-MB 142U/L, LDH835U/L。 5. 心电图出现ST-T改变。 6. 胸片示左下肺炎，心脏扩大。 7. 超声心动示左房、左室扩大，心包积液。,1.风湿性心肌炎 如具备典型风湿热的表现，鉴别并不困难，如单纯风湿性心肌炎，则鉴别不易，详见表。,2. 中毒性心肌炎 白喉、猩红热、大叶性肺炎、伤寒、急性菌痢、败血症等可引起感染中毒性心肌炎，原发感染症状较为突出，心肌炎一般较轻，较重者才有心律失常和心力衰竭。,3. 心内膜弹力纤维增生症 重症多见于6个月以下的小婴儿，以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大，心电图及超声心动图均显示左室肥厚。本病也可能是病毒心肌炎的发展结果，故两者鉴别尚需要病程发展来考虑。,4. 先天性心脏病 多有心脏病史，心脏杂音一般较明显，X线、心电图及超声心动图可有特异表现，必要时可做心导管检查。,5. 心糖原累积症 左右心室明显增大，以左室大为著，可有家族史，生后26个月内即可发病，多数在1岁内死亡，幸存者可见发育迟缓，身材短小肥胖，全身肌肉和肝内糖原沉积，肝大，智能落后等。肌活检可以证实。,6. 良性早搏 病毒性心肌炎若以频发早搏为主要表现者应与良性早搏相鉴别，后者多无自觉症状，活动如常，心功能正常，心脏不大，活动后早搏减少或消失，心电图早搏后无其他继发改变。还可做运动试验帮助鉴别。,治 疗,1. 绝对卧床休息，以减轻心脏负担。 2. 抗感染 头孢曲松钠1.0/日，静点7天，病毒唑0.15/日，静点5天。后改为-干扰素100万U/日，肌注3天。 3. 支持、对症处理 （1）提高免疫力 胸腺肽10mg/日，隔日肌注。 （2）化痰 沐舒坦15mg/日，分两次静点。 （3）丙种球蛋白2.5g/日静滴，连用3天以封闭病毒抗体。 （4）维持水、电解质平衡；防止低钾血症，少量输血浆100ml/次。,4. 控制心力衰竭 （1）间歇吸氧 （2）镇静 苯巴比妥钠5070mg/次，肌注；10%水合氯醛5ml/次，口服或灌肠。 （3）强心剂 发生心性心力衰竭时用西地兰首剂200ug静推，剩余100g隔46小时分两次静推，即达到饱和量，后改为口服地高辛维持100g/日，分两次口服。 （4）利尿 速尿10mg/次静推。 （5）扩张血管 酚妥拉明5mg加入10%葡萄糖