预防医学职业病防治毕业论文范文.doc

本科毕业论文本科毕业论文( (设计设计) ) 三氯乙烯药疹样皮炎误诊的原因分析三氯乙烯药疹样皮炎误诊的原因分析 二级学院二级学院公共卫生学院公共卫生学院 专专 业业预防医学预防医学 班班 级级职业病防治职业病防治 20072007 学生姓名学生姓名潘宏航潘宏航 学学 号号 07025101430702510143 指导教师指导教师石新山石新山 2012 年 01 月 诚诚 信信 声声 明明 我声明，所呈交的毕业论文（设计）是本人在老师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。据我查证，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文 （设计）中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得其他 教育机构的学位或证书而使用过的材料。我承诺，论文（设计）中的所有内容 均真实、可信。 毕业论文（设计）作者（签名）： 2012 年 01 月 日 三氯乙烯药疹样皮炎误诊的原因分析三氯乙烯药疹样皮炎误诊的原因分析 【摘要摘要】：目的 分析三氯乙烯药疹样皮炎误诊的原因。方法 通过访谈方 式，收集三氯乙烯药疹样皮炎患者的基本资料。结果 60 例中有 54 例是误诊， 误诊率为 90%；医师对职业史忽视或者对职业病认识不足、患者教育水平低下 或对疾病认识不足、企业的职业卫生教育培训欠缺等因素与三氯乙烯药疹样皮 炎误诊有统计学意义。结论 外院职业性三氯乙烯药疹样皮炎误诊严重，注重医 师职业病知识培训和各级卫生部门的联系、注重个人职业卫生知识拓展、注重 企业职业卫生教育培训。 【关键词关键词】：三氯乙烯； 误诊； 原因 an analysis on misdiagnosis of trichloroethylene induced medicamentosa like dermatitis abstract objective analysis of misdiagnosis causes of dermatitis induced by trichloroethylene. methods through the interview, collection of patients with medicamentose-like dermatitis induced by trichloroethylene basic information. result in the 60 cases, 54 cases were misdiagnosed, 6 cases had not been misdiagnosed, the misdiagnosis rate was 90%;physicians on occupation history neglected or to insufficient understanding of occupation disease, patients with low levels of education or lack of knowledge on the disease, the occupation health education training such as lack of and trichloroethylene medicamentose-like dermatitis misdiagnosed to have statistical significance. conclusion outside hospital on the occupation of trichloroethylene medicamentose-like dermatitis misdiagnosed severe, emphasis on physician occupation disease knowledge training and health departments at all levels of contact, the importance of personal occupation health knowledge, pay attention to enterprise occupation health education training. key words trichloroethylene misdiagnosis reason 目目 录录 1 1前言前言.1 2 2对象与方法对象与方法.3 2.1研究对象3 2.2调查方法3 2.2.1面谈法或电话访谈法.3 2.2.2数理统计法.3 2.2.3调查的组织实施与质量控制.3 3 3结果及分析结果及分析.4 3.1一般情况4 3.2医师对职业史的询问情况4 3.3患者对三氯乙烯药疹样皮炎的基本临床表现了解情况5 3.4企业对患者进行职业卫生教育培训情况5 4 4讨论讨论.7 4.1医生对职业史的忽视或对职业病的认识不足7 4.2患者教育水平普遍低下或对疾病危害认识不足7 4.3企业的职业卫生教育培训欠缺7 5 5建议建议.9 5.1注重医师对职业病的知识培训和各级医疗部门的联系9 5.2注重个人的职业卫生知识拓展9 5.3注重职业卫生教育培训9 参考文献参考文献10 综述综述12 1 1 1前言前言 三氯乙烯（ trichloroethylene，tce）作为重要的工业原料，广泛应用于金 属脱脂、化工原料、织物干洗、生产医药中间体和农药生产等多个行业和工艺 1-2。三氯乙烯药疹样皮炎（dermatitis medicamentosa like of trichloroethylene，dmlt）,是 tce 通过皮肤、呼吸道等途径吸收后引起的一种 亚急性全身性中毒性损害，其发病类似于重症药疹，故名三氯乙烯药疹样皮炎。 患者可出现皮炎、肝损害,多伴有全身炎症反应综合征（system ic inflam matory response syndrome,sirs），进一步发展将会导致 mods 甚至是 mof。发病迅 猛,死亡率高，危及广大工人的生命安全3-4。1996 年以前，该病的病死率达 50%以 上5-6。dmlt 多由职业接触引起,目前认为是一种 iv 型变态反应性疾病，发病 过程中，t 淋巴细胞被致敏，释放淋巴因子，导致组织损伤，研究进一步发现 三氯乙烯药疹样皮炎病例血清中 ige 升高，提示有体液免疫参与7-8。故认为两 种免疫反应均参与 dmlt 的发病。三氯乙烯在体内的代谢及排除还不甚明确， 其代谢产物的排除可能较慢，病程较长。 20 世纪初，三氯乙烯在医学上曾作为麻醉剂等应用了半个，在工业上则作 为清洗剂、溶剂和萃取剂等被广泛使用。国外 1915 年开始有 tce 中毒病例报 道，主要是肝脏损害，也有中枢神经和末梢神经系统、心脏、皮肤等损害；皮 损主要是刺激、脱脂和一般皮炎。1948 年开始发现 tce 可致严重的皮肤损害， 但是十分罕见。国内 1966 年开始有 tce 中毒调查报告9；而自 1988 年以来， 广东省先后在 tce 接触工人中发现以严重皮损（药疹样皮炎）、发热、肝功能 损害和浅表淋巴结肿大为表现的病例，至 2009 年已经有 394 例病例10。这组病 例起病急、易误诊、后果严重、发病机制尚未完全清楚11。 我国职业病防治法早就在 2002 年 5 月已经开始生效。据这部法律的要 求，任何有害健康的工作环境必须采取有效的职业保护措施。各级政府有责任 监督生产企业采取有效措施，保护员工不受职业病伤害。但遗憾的是，有调查 显示 60%以上工作环境有害企业，没有采取相应的保护员工的措施12。 职业病曾经给美国带来沉重的负担，家庭医生需了解作业场所暴露带给病 人的主要问题。将从筛查问题纳入病人的调查问卷，为识别症状潜在职业原因 的有效方法。推荐的问题包括：病人所从事的工种；他们的症状是否在工作时 2 加重；他们是否或一直暴露在职业病有害因素中，如有机溶剂或化学制剂、粉 尘、辐射或反射线、高热、高噪音等。他们是否意识到自己的健康问题与所从 事的职业相关。若诊断与病因难以确定这些问题尤为重要13。 我国是发展中国家，各类化工厂的生存与发展对我国的经济有着促进作用。 但是由于经济发展的同时，随之而来的职业病问题也在困扰着工企业的发展。 职业病是由职业有害因素导致的具有法律意义的人为疾病，它不仅危害劳动者 个人健康，而且导致了一系列社会问题，威胁着我国经济、社会的可持续发展 14。为此，迅速做出正确的诊断不仅仅有利于病人的身心健康，也对工企业减 少因职业病而产生的经济负担。在本次的调查研究中，侧重对医师对职业史的 询问情况、个人的文化及卫生教育、工企业的职业卫生培训情况调查，从多方 面设计访谈内容，做出合理的调查结果，保证论文调查的合理性、科学性、可 行性。 3 2 2对象与方法对象与方法 2.1研究对象研究对象 已经被深圳市职业病防治院确诊的三氯乙烯药疹样皮炎患者。 2.2调查方法调查方法 2.2.12.2.1 面谈法或电话访谈法面谈法或电话访谈法 由经过培训的预防医学专业的人员采用统一的访谈内容调查表，通过访谈 方式进行调查。访问的内容包括：性别、年龄、工种、工龄、文化教育水平等 一般情况，家族中是否有过敏史、职业防护情况、职业暴露情况、职业接触情 况等危险因素。可能导致误诊的因素包括：医师对职业史的了解情况、病人对 职业病的了解情况、企业对工人的卫生教育培训情况。 2.2.22.2.2 数理统计法数理统计法 用 spss180 软件对医师对职业史的了解情况、病人对职业病的了解情况、 企业对工人的卫生教育培训情况等 3 个方面进行卡方检验。 2.2.32.2.3 调查的组织实施与质量控制调查的组织实施与质量控制 2.2.3.1 正式访谈前进行了预调查，随机选择 5 名三氯乙烯药疹样皮炎患者。 预调查的目的为掌握访谈技巧、访谈大致所需时间，为进一步调查积累经验， 验证访谈内容调查表的可信度及合理性。 2.2.3.2 对调查员进行特别培训，掌握这次调查的方法。 2.2.3.3 调查过程中采用现况调查，一对一进行访谈，为了消除受调查者的 顾虑，让他们在无压力的情况下轻松答题，保证调查结果的可靠性，在调查前 对受调查对象讲明了本次调查研究的目的和意义，并根据需要介绍调查量表内 容，由专人填写，当场完卷的方式，回收问卷。 2.2.3.4 数据管理：访谈调查表收集后由专人负责清点整理，及时复核，剔 除废卷。 4 2.2.3.5 将得到的数据应用 epi-info 软件建立数据库进行资料的双重录入 和录入检错，用 spss180 软件进行统计分析。 3 3结果及分析结果及分析 3.1一般情况一般情况 在60名研究对象中，男的有44名、女的有16名；接触年龄中2人小于18岁、 42人在18岁到28岁之间、10人在29岁到39岁之间、6人大于39岁；接触工种中46 人在电子行业工作、10人在电镀行业工作、2人在印刷行业工作、2人在五金行 业工作；接触工龄中9人在30天内、38人在30天到60天内、8人在60天到90天内、 5人在90天或以上；受教育水平中40人属于小学水平、14人初中水平、6人高中 或中专水平；误诊的有54人，没有误诊的有6人（表1） ，其中30人被误诊为接触 性皮炎、11人被误诊为感冒、7人被误诊为麻疹、6人被误诊为其它疾病；误诊 人群中，3人在工厂卫生室就诊、13人在私人诊所就诊、38人在地方人民医院或 私立医院就诊；没有误诊的人群中有2人在地方人民医院或私立医院就诊、4人 在职业病防治院或疾病预防控制中心等专业诊疗地就诊。 表表 1 1 三氯乙烯药疹样皮炎患者情况分布三氯乙烯药疹样皮炎患者情况分布 患者（%） 误诊患者没有误诊患者合计 人数54（90）6（10）60（100） 3.2医师对职业史的询问情况医师对职业史的询问情况 医师对职业史的询问情况的比较，2= 15.802，p0.01，医师对职业史的询 问情况的差异有统计学意义(表 2 )。 5 表表 2 2 医师对职业史询问情况分布表医师对职业史询问情况分布表 三氯乙烯药疹样皮炎患者是否询问职 业史误诊患者没有误诊患者 合计 是9615 否45045 合计54660 2= 15.802 ，p0.01 因为 2= 15.802，p0.01；所以在 =0.01 水平上，可以认为医师对患者职 业史的询问情况与误诊之间有统计学联系。 3.3患者对三氯乙烯药疹样皮炎的基本临床表现了解情况患者对三氯乙烯药疹样皮炎的基本临床表现了解情况 患者对三氯乙烯药疹样皮炎了解情况的比较，2= 19.569，p0.01，患者对 三氯乙烯药疹样皮炎了解情况分布差异有统计学意义 (表 3)。 表表 3 3 患者对三氯乙烯药疹样皮炎的基本临床表现了解情况分布表患者对三氯乙烯药疹样皮炎的基本临床表现了解情况分布表 三氯乙烯药疹样皮炎患者是否了解三氯乙 烯药疹样皮炎的 基本临床表现误诊患者没有误诊患者 合计 是347 否51253 合计54660 2= 19.569 ，p0.01 因为 2= 19.569，p0.01；所以在 =0.01 水平上，可以认为患者对三氯乙 烯药疹样皮炎的基本临床表现了解情况与误诊之间有统计学联系。 3.4企业对患者进行职业卫生教育培训情况企业对患者进行职业卫生教育培训情况 各患者进行职业卫生教育培训情况的比较，2= 23.786，p0.01，失眠现象 的分布差异有统计学意义 (表 4)。 因为 2= 23.786，p0.01；所以在 =0.01 水平上，可以认为各企业间对患 者进行职业卫生培训与误诊之间有统计学联系。 6 表表 4 4 各患者进行职业卫生教育培训分布表各患者进行职业卫生教育培训分布表 三氯乙烯药疹样皮炎患者是否进行职 业卫生教育 培训误诊患者没有误诊患者 合计 是246 否52254 合计54660 2= 23.786 ，p0.01 7 4 4讨论讨论 疾病的诊断，除了医生本人所具有的知识结构和现有的辅助技术外，还脱 离不了患者的配合。患者提供的信息对医生对疾病的掌握有着重要的意义15。 职业性三氯乙烯药疹样皮炎误诊的常见原因有以下几方面。 4.1医生对职业史的忽视或对职业病的认识不足医生对职业史的忽视或对职业病的认识不足 职业史是职业病诊断的重要前提。应详细询问患者的职业史，包括现职工 工龄、工种、接触职业性有害因素的种类、生产工艺、操作方法、防护措施等 16。此次调查研究，我们发现被调查者误诊人群中有 9 人是有询问职业史（占 误诊人群的 16.67%） 、45 人是没有询问职业史（占误诊人群的 83.33%） ，而没 有误诊的人群里全部都有询问职业史。其中，误诊人群中 3 人在工厂卫生室就 诊、13 人在私人诊所就诊、38 人在地方人民医院或私立医院就诊；没有误诊的 人群中有 2 人在地方人民医院或私立医院就诊、4 人在职业病防治院或疾控中 心等专业诊疗地就诊。外院医生缺少对职业史的询问，或对职业病认识不足， 是容易造成误诊的重要原因。 4.2患者教育水平普遍低下或对疾病危害认识不足患者教育水平普遍低下或对疾病危害认识不足 具有良好的高等教育水平或者具有丰富的知识水平，可以加深我们对事物 的认识，扩大我们的知识面。此次调查研究，我们发现被调查者的受教育水平 中 40 人属于小学水平、14 人初中水平、6 人高中或中专水平。误诊患者中有 3 人对三氯乙烯所致临床表现基本了解，有 51 人不知道接触三氯乙烯会造成皮损、 发热及肝损害等基本症状；没有误诊患者中有 4 人对三氯乙烯所致临床表现基 本了解，有 2 人不知道接触三氯乙烯会造成皮损、发热及肝损害等基本症状。 患者的教育文化程度普遍低下，容易造成对从事有职业性危害的工作认识不足， 没有很好及时向医师提供准确的信息，容易造成漏诊、误诊，是次要原因。 4.3企业的职业卫生教育培训欠缺企业的职业卫生教育培训欠缺 有效的预防职业病及职业危害的发生应从相关职业卫生知识的宣传、培训 开始，提高劳动者的职业卫生知识知晓率和掌握情况对职业病防治工作起着至 8 关重要的作用17-18。此次调查研究，我们发现被调查者的中误诊患者有 2 人进 行过职业卫生教育培训、52 人没有进行过职业卫生教育培训；没有误诊患者有 4 人进行过职业卫生教育培训、2 人没有进行过职业卫生教育培训。企业进行职 业卫生教育培训，可提高职工对职业卫生知识知晓率和掌握对职业病的防治工 作，可以减少疾病发生，或者提高患者对疾病的认识，避免误诊的发生。 9 5 5建议建议 5.1注重医师对职业病的知识培训和各级医疗部门的联系注重医师对职业病的知识培训和各级医疗部门的联系 加强医师对职业性三氯乙烯药枕样皮炎知识培训，使他们正确掌握职业性 三氯乙烯药疹样皮炎诊断原则，特别是职业史的询问情况，健全职业病的诊断 报告和转诊机制，把可疑病人转到有资质有条件的医院就诊，以免误诊误治产 生不良后果，加强职业病防治机构、疾病预防控制中心与各级医疗单位的联系， 把医疗信息资源扩大化，以便实现资源共享19。最好建立工人健康信息卡，以 便提供工人基本信息给各级医院。 5.2注重个人的职业卫生知识拓展注重个人的职业卫生知识拓展 拓展个人的职业卫生知识，可以从电子传媒、讲座、书籍、同事、宣传栏 等渠道，了解三氯乙烯药疹样皮炎的基本临床表现，以便在疾病发生时可以及 时到专科医院进行诊治，避免误诊。 5.3注重职业卫生教育培训注重职业卫生教育培训 加强工人的职业卫生教育培训，促使他们早期认识到职业性三氯乙烯药疹 样皮炎的危害性，避免就诊时没有很好向医师提供职业病诊断所需的基本信息。 促使工人做到安全生产，避免职业病的发生。 10 参考文献参考文献 1 刘惠芳,梁伟辉,陈慈珊,等.三氯乙烯药疹样皮炎肝损害的临床观察j.中国工 业医学杂志,2004,17(6):342-344. 2 tewart bw.trichloroethylene and cancer:a carcinogen on trialj.med j,2001,174(5):244-247. 3 phoon wh,magdalene oy,chan vs,et al.stevens johnson syndrome associated with occupational expousure to trichloroethylenej.contract dematitis,1988,19:48-51. 4 李岳恒,卫建平,蔡向挺,等.三氯乙烯引起全身性皮疹和严重肝功能损害的调 查.j.中华劳动卫生职业病杂志,1994,12:40-41. 5 唐小江.职业性药疹样皮炎的研究进展j.中华劳动卫生职业病杂志,2000,18 (2):111-113. 6 胡明霞. 三氯乙烯的毒理学研究新进展j.国外医学卫生学分册,2001,28 (3): 155-158. 7 黄汉林,李来玉,陈秉炯.广东省三氯乙烯职业危害新问题研究进展j.中国职 业医学, 2002,29(3):2-3. 8 郑玉新,戴宇飞.三氯乙烯药疹样皮炎研究进展j.中国职业医学 2006,33(5): 388 392. 9 程慰男.三氯乙烯中毒调查j.天津医药杂志,1966,8(3):189-190. 10 黄永顺,黄汉林.职业性三氯乙烯药疹样皮炎免疫损伤研究进展j.中国职业 医学,2010,37(2):157-159. 11 郑巧玲,郭义曹,何以平,等.从文献计量学角度评析国内三氯乙烯职业病危害 防治研究状况j.中国职业医学:2011,38(1):17-18. 12 张峰. 别让职业病成为农民工杀手j.中国学术周刊电子出版社 2011, 33(6): 43. 11 13 王建军,周淑新.职业病和职业损伤的识别 j.中国石油中心医院:2011,14(5a): 1463-1465. 14 邱曼.我国职业危害的现状分析与对策探讨j.中国安全生产科学技术: 2008,4(3):102-105. 15 陈洁,吕书晴,徐正梅,等.问诊教学中存在的问题及对策分析j.西北医学教育: 2011,19(3):630-631. 16 梁友信,金泰廙,孙贵范,等.职业卫生与职业医学j.人民卫生出版社:2008,8(6): 5. 17 李汉锋,蒋立新,郑晓钧,等.深圳市电子商铺从业人员职业卫生知识态度与行 为j.职业与健康:2011,27(3):302. 18 刘芳军,王改仙,张玉润,等.企业职业病防治知识知晓率调查j.职业与健康: 2005,21(5):384-386. 19 许山.152 例尘肺误诊为肺结核病原因分析j.中国职业医学:2011,38(1):50. comment 微微微微1: 综述的格式，须 参照正文修改，包括字体字号，各级 标题的对齐、居中，等等。 请自行修改。建议参照正文，用格式 刷功能修改。 12 综综 述述 职业性三氯乙烯药疹样皮炎与职业卫生关系研究进展职业性三氯乙烯药疹样皮炎与职业卫生关系研究进展 三氯乙烯( trichloroethylene, tce)是一种广泛应用于工业生产的有机溶剂。 1947 年，schward 等首次描述了 tce 所致的药疹样皮炎1。1988 年，广东省首 次发现由 tce 引起的严重剥脱性皮炎病例。1994 年，李岳桓等2首次报道了发 生在国内的 5 例 tce 药疹样皮炎。截止至目前，国内既往病例多集中在珠三角 洲地区。此外，广西、河南、安徽和北京等地也有报道。三氯乙烯药疹样皮炎 是三氯乙烯急性损害中较为突出的一种3。近年来，我国在三氯乙烯药疹样皮 炎方面进行了较为深入的研究。本文将对近年来的研究成果进行综述。 1 1 tcetce 概述概述 1.11.1 理化性质理化性质 tce 的分子式为 c2hcl3,相对分子质量 131.4，为无色透明液体，易发挥， 具有氯仿气味，微溶于水，可与大多数有机溶剂混溶。广泛应用于金属脱脂、 化工原料、织物干洗、生产医药中间体和农药生产等多个行业和工艺4-5。 1.21.2 接触途径及体内代谢接触途径及体内代谢 tce 的职业接触主要经呼吸道吸收，也可以经皮肤吸收。tce 在体内有一定 的蓄积作用，主要蓄积在心脏、肝脏、脑等重要器官6。 tce 经吸收后可以原形形式经呼吸道排出，或经体内代谢后从尿中排出。 tce 在体内代谢途径主要有两种：经细胞色素 p450（cyp450）氧化途径和经谷 胱甘肽（gsh）结合途径，代谢产物主要有三氯乙醇、三氯乙酸和少量一氯乙酸。 2 2 tcetce 毒理学研究毒理学研究 tce 的毒性较大，可刺激人的皮肤、呼吸道和消化道。1995 年，国际癌症 研究署（iarc）将 tce 确定为 2a 类致癌物，即“对人类可能致癌” 。动物实验 证实 tce 有致癌性，可引起小鼠肝癌和肺癌，以及大鼠肾癌7。tce 的代谢产物 三氯乙酸有致孕大鼠胎儿心脏畸形作用。有证据表明 tce 在体内外实验中具有 致突变作用。tce 及其代谢产物，如三氯乙醇、三氯乙酸在 ames 诱变实验中是 强诱变剂，可以引起移码突变和碱基置换突变8。 接触者 cd3+、cd4+细胞明显高于对照组，cd8+细胞明显低于对照组， cd4+/cd8+明显高于对照组9。 tce 具有遗传毒作用，长期接触高浓度 tce 可导致染色体断裂和 dna 损伤 10。 3 3 tcetce 药疹样皮炎药疹样皮炎(dermatitis medicamentosa like of trichloroethylene, dmlt) 13 近年来，在我国 tce 接触工人中发现了以严重的全身性皮肤损害为表现的 病例，同时伴有发热、浅表淋巴结肿大、粘膜红肿糜烂以及肝功能损伤，严重 者可并发肝、肾功能衰竭而死亡。因其临床表现和治疗方法与严重的药疹相似， 故称之位“tce 药疹样皮炎” 3。 3.13.1 发病特点发病特点 患者一般在接触 tce 后 30 天左右发病，发病前均有明确的 tce 接触史，接 触时间从 2 天到 8 天不等；发病与接触浓度无剂量-反应关系，接触低浓度 tce 也可以发病；主要接触途径为呼吸道吸入，部分患者伴有皮肤接触；接触人群 中仅个别病人发病；皮肤病变不局限在接触部位；病程中外周血嗜酸性粒细胞 可增多；部分病例痊愈后重新接触 tce 可在 24h 内发病或斑贴试验阳性；抗过 敏，尤其是糖皮质激素治疗有效11。这类病起病急、易误诊、后果严重、发病 机制尚未完全清楚12。 3.23.2 临床表现临床表现 tce 药疹样皮炎急性起病，常伴发热和皮肤瘙痒，皮损常见于直接接触或 暴露部位，如手、前臂、颜面部、颈或胸部等，以后迅速蔓延至全身，呈对称 性和泛发性；但亦有起病即呈泛发分布者。肝脏常同时受累。病愈后可遗留色 素沉着。沉重者头发、指（趾）甲可脱落。根据患者皮损特点及粘膜损害情况， 将三氯乙烯药疹样皮炎分为以下四种类型：剥脱性皮炎、多形红斑、重症多形 红斑和大疱性表皮坏死松解症13。 4 4 tcetce 药疹样皮炎的诊断与鉴别诊断药疹样皮炎的诊断与鉴别诊断 tce 药疹样皮炎所有患者均在接触 tce 后出现不同程度的皮肤损害，其发 生发展与各亚型相符，是病人最明显的症状和体征。此外，本病还具有以下特 征：发病机制属于型变态反应；常有发热、干损害和浅表淋巴结肿大。 在夏丽华11等编制的标准中建议围绕上述三项制定诊断标准。 5 5 我国职业卫生现状分析我国职业卫生现状分析 5.15.1 我国职业病发病形势我国职业病发病形势 职业病在我国发病形势依然严峻，主要表现为：职业病危害因素分布广泛 且危害人群数量大14。职业病发病严重；职业病所造成的经济损失严重15；职 业病缩短寿命，加速衰老所造成的社会影响恶劣14。 19912002 年我国职业病发病总数呈现明显的凹形反弹趋势。发病人数从 20 世纪 90 年代初的每年 2.2 万人逐步下降，1997 年最低降至 1 万人后又呈现 反弹，2002 年达 1.5 万人16。 5.25.2 我国职业卫生监督与技术服务网络的形成我国职业卫生监督与技术服务网络的形成 我国职业卫生监督与技术服务网络已经初步形成。但是，服务于作业现场 14 的职业卫生技术人员比例较低，后备力量不足，人员总体素质低下，难以满足 职业病防治工作的需要17。 5.35.3 职业卫生卫生投入与经济发展水平的适应性职业卫生卫生投入与经济发展水平的适应性 我国职业卫生的投入虽逐年增加，但仍明显不足，与经济发展水平不相适 应，造成职业卫生监督与技术得不到保证14。 5.45.4 我国职业卫生管理体制的完善我国职业卫生管理体制的完善 随着中华人民共和国职业病防治法 （简称职业病防治法 ）的发布实 施，用人单位、政府、技术服务机构和劳动者在职业病防治中的法律责任与作 用得到了明确与加强18。 据这部法律的要求，任何有害健康的工作环境必须采取有效的职业保护措 施。各级政府有责任监督生产企业采取有效措施，保护员工不受职业病伤害。 但遗憾的是，有调查显示 60%以上工作环境有害企业，没有采取相应的保护员 工的措施19。 5.55.5 职业卫生法律框架及标准体系形成职业卫生法律框架及标准体系形成 职业病防治法 、 使用有毒化学品作业场所劳动保护条例 、 国务院有 关从事放射性作业特殊管理法规等的出台，标志着职业病防治法律体系框架 已经初步建立，基本上形成了以宪法为基础，与劳动法、安全生产法相互支持 的“一法三条例”的职业卫生标准框架体系，为国家职业病卫生工作实施法制 化管理提供法律保障14。 5.65.6 存在主要问题存在主要问题 我国现阶段职业卫生状况主要问题有以下：职业病危害因素监测数据难以 反映作业场所的实际情况；职业健康监护仍低于历史最好水平；关注职业病防 治的焦点不同；部门之间缺乏协调机制，经费投入严重不足，职业卫生监督力 度不够；职业卫生标准尚未与国际接轨；用人单位尚未形成职业病防治工作自 律行为；资源整体效率及职业卫生技术服务水平低下；职业卫生关键技术落后； 疾病信息监测系统不健全16。 6 6 国外职业卫生现状分析国外职业卫生现状分析 经济一体化给职业卫生工作带来了新的挑战，根据 wto 所倡导“人人享有 职位卫生保健”的建议，各国为了促进经济的发展，又得维护人类健康与安全， 因此必须制定相应的强制性技术法规与标准。在许多国际会议上，发达国家都 提出了国际贸易自由化中的国际劳工标准和贸易壁垒问题，强调发展中国家因 劳动条件改善投入不够使其生产成本降低所造成的“不公平”是不能接受的， 各国安全卫生状况的差异使发达国家在成本价格和贸易竞争中处于不利地位， 应把人权、环境保护和劳动条件纳入国际贸易范涛，将劳动者权益和安全卫生 15 状况与经济问题挂钩。因此，加强职业卫生工作，创造健康的工作环境，有助 于减少国际贸易中的争端，也有助于防范外部职业病危害因素向境内转移16。 职业病曾经给美国带来沉重的负担，家庭医生需了解作业场所暴露带给病 人的主要问题。将从筛查问题纳入病人的调查问卷，为识别症状潜在职业原因 的有效方法。推荐的问题包括：病人所从事的工种；他们的症状是否在工作时 加重；他们是否或一直暴露在职业病有害因素中，如有机溶剂或化学制剂、粉 尘、辐射或反射线、高热、高噪音等。他们是否意识到自己的健康问题与所从 事的职业相关。若诊断与病因难以确定这些问题尤为重要20。 7 7 医师诊疗技术水平与职业性三氯乙烯药疹样皮炎关系医师诊疗技术水平与职业性三氯乙烯药疹样皮炎关系 职业史是职业病诊断的重要前提。应详细询问患者的职业史，包括现职工 工龄、工种、接触职业性有害因素的种类、生产工艺、操作方法、防护措施等 21。此次调查研究，我们发现被调查者误诊人群中有 9 人是有询问职业史（占 误诊人群的 16.67%） 、45 人是没有询问职业史（占误诊人群的 83.33%） ，而没 有误诊的人群里全部都有询问职业史。其中，误诊人群中 3 人在工厂卫生室就 诊、13 人在私人诊所就诊、38 人在地方人民医院或私立医院就诊；没有误诊的 人群中有 2 人在地方人民医院或私立医院就诊、4 人在职业病防治院或疾控中 心等专业诊疗地就诊。外院医生缺少对职业史的询问，或对职业病认识不足， 是容易造成误诊的重要原因。 8 8 工人职业卫生知识水平与职业性三氯乙烯药疹样皮炎关系工人职业卫生知识水平与职业性三氯乙烯药疹样皮炎关系 具有良好的高等教育水平或者具有丰富的知识水平，可以加深我们对事物 的认识，扩大我们的知识面。此次调查研究，我们发现被调查者的受教育水平 中 40 人属于小学水平、14 人初中水平、6 人高中或中专水平。误诊患者中有 3 人对三氯乙烯所致临床表现基本了解，有 51 人不知道接触三氯乙烯会造成皮损、 发热及肝损害等基本症状；没有误诊患者中有 4 人对三氯乙烯所致临床表现基 本了解，有 2 人不知道接触三氯乙烯会造成皮损、发热及肝损害等基本症状。 患者的教育文化程度普遍低下，容易造成对从事有职业性危害的工作认识不足， 没有很好及时向医师提供准确的信息，容易造成漏诊、误诊，是次要原因。 9 9 企业职业卫生教育培训与职业性三氯乙烯药疹样皮炎关系企业职业卫生教育培训与职业性三氯乙烯药疹样皮炎关系 有效的预防职业病及职业危害的发生应从相关职业卫生知识的宣传、培训 开始，提高劳动者的职业卫生知识知晓率和掌握情况对职业病防治工作起着至 关重要的作用22-23。此次调查研究，我们发现被调查者的中误诊患者有 2 人进 行过职业卫生教育培训、52 人没有进行过职业卫生教育培训；没有误诊患者有 4 人进行过职业卫生教育培训、2 人没有进行过职业卫生教育培训。企业进行职 业卫生教育培训，可提高职工对职业卫生知识知晓率和掌握对职业病的防治工 16 作，可以减少疾病发生，或者提高患者对疾病的认识，避免误诊的发生。 1010 小结小结 随着工业不断地发展，有机溶剂的使用量将不断的增加，接触三氯乙烯的 人也越来越多，因此，我国将来的职业病防治工作也越来越重，如何有效地避 免职业病的危害，或者进行有效的职业病诊治工作是一个不可忽视的问题。可 开展如下工作： (1)加强医生对职业性三氯乙烯药疹样皮炎的知识培训和各级卫生部门的联 系。 (2)加强个人的职业卫生，拓展工人的卫生知识。 (3)加强企业的职业卫生工作。 17 1111 参考文献参考文献 1 唐小江职业性药疹样皮炎的研究进展j中华劳动卫生职业病杂志， 2000，18 (2)：111-113. 2 李岳恒，卫建平，蔡向挺，等三氯乙烯引起全身性皮疹和严重肝功能损 害的调查j中华劳动卫生职业病杂志，1994，12