从多导睡眠检查结果看慢性失眠的处置.ppt

多导睡眠检查与失眠患者 治疗方案的选择,宿长军 第四军医大学唐都医院神经内科 2014年10月,失眠障碍 DSM-,A.主诉为总体睡眠不满意，并有下列症状中的1项或更多： 入睡困难 维持睡眠困难（如频繁或长时间觉醒且难以再入睡） 早醒（例如过早觉醒且无法再入睡）。 睡眠不能恢复精力（成人）。 不愿上床睡觉（儿童）。,失眠障碍 DSM-,B.睡眠主诉伴随明显悲伤，或社会、职业或其他重要功能受损，表现为下列症状中的至少1项： 疲乏或无精力 日间困倦 认知损害（例如注意力、专注力和记忆力） 情绪不稳（例如易激惹、烦躁） 儿童行为问题（多动、冲动、侵略性等） 职业功能受损 人际/社会功能受损 学习能力受损（儿童） 对看护者或家庭功能产生负面影响（儿童）,失眠障碍,C.每周至少有3个夜晚发生睡眠困难。 D.睡眠困难持续至少3个月 E.有充足的睡眠机会仍发生睡眠困难。 F.失眠不能用其他睡眠障碍更好的解释。 G.失眠不能归因于某种物质(如毒品)的生理效应。 H.共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉。,失眠的诊断,失眠的病史采集 临床症状； 睡眠习惯（患者本人及配偶）； 体格检查（躯体、精神、心理） 失眠的评估 专业量表评估和主观的自我报告 多导睡眠监测-专业的金标准评估,慢性失眠的客观评估- ICSD-2,主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查 多导睡眠图(polysomnogram，PSG) 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT） 体动记录仪（actigraphy）,慢性失眠的PSG监测-ICSD-3,了解睡眠参数和睡眠结构。 确定失眠类型或原因。 相反的首夜效应：在家庭有显著的条件性睡眠困难 。 睡眠EEG功率密度改变：频率升高，见于主客观检查不一致-客观好于主观。 低估实际睡眠时间-主观性失眠、睡眠状态感知错误或矛盾性失眠，生理性过度觉醒相关失眠。,慢性失眠的PSG监测-ICSD-3,MSLT通常显示正常日间警觉性：失眠患者潜伏期长，显示过高的警觉性或过度觉醒。未成年和老年失眠患者，潜伏期缩短显示增加瞌睡，提示要考虑其他并发的睡眠障碍如OSA。 主述或家属报告有SDB或PLMS、夜间睡眠行为异常，需要PSG和MSLT监测。 疗效不满意时PSG有助于排除共病睡眠障碍。 观察药物疗效、作用环节和不良反应 提高认知行为治疗效果,PSG在失眠病因分析中的应用,原发性失眠的PSG特征,Baglioni C et al. Sleep Med Rev. 2014 ,18(3):195-213,23个研究，582个患者和485例对照的 Meta分析 鉴别PSG改变是否与PI患者失眠主述一致,睡眠连续性破坏（SE、SOL TST、觉醒） 睡眠结构改变（SWS、WASO 和REM） REM潜伏期无差别 主观评估高于PSG监测源于觉醒多 符合过度觉醒模型,原发性失眠的PSG特征,PI有特殊的睡眠改变，且不同于其它伴随或共病失眠的疾病（MDD、RLS、OSAS、PTSD）； PI患者睡眠功率谱：NREM期脑电活动增强，提示CNS觉醒过度（生理性觉醒过度），临床表现为PI患者心理生理学相关的睡眠知觉错误及睡眠感缺失，即 PI患者的与睡眠相关的认知觉醒过度； 治疗上选项：认知行为治疗+药物干预,Spiegelhalder K et al. Biol Psychol, 2012 ,91(3):329-33,RLS是一种常见的CNS的功能障碍，发病率占总人群的10-20，女性高于男性。 下肢的不适感，致使其不停的活动下肢以缓解症状。 症状仅发生在休息中，通常发生在卧床和坐位时，在傍晚和夜间恶化。 常由于肢体的不适及为了缓解腿的不适而不停的随意运动，而引起睡眠障碍，导致入睡困难型失眠；,入睡困难型-不宁腿综合症（RLS),不宁腿综合征-失眠病例,程某，男，67岁。主述：失眠伴白日嗜睡3年，加重半年。 表现为失眠、白日困乏，眼皮发沉，总想睡觉，浑身乏力，独自静坐或与人交谈5-6分钟即可入睡。多梦，反应迟钝，记忆力减退，发呆，注意力不集中。 追述：时常出现双下肢难以名状的和难以忍受的不适感，安静、夜间和睡前加重且范围扩大，5年前诊断为高血压，最高180/100mmHg，控制不理想。长期失眠，日间头痛、头昏，焦虑、急躁、抑郁，心慌、气短、阳痿。 查体：神情倦怠，理解力、判断力、记忆力等减退。血压150/100mmHg。ESS评分19分。 汉密尔顿焦虑量表：23分,诊断：不宁腿综合征，继发失眠，焦虑状态，高血压 治疗：盐酸普拉克索0.125mg/晚，思诺思5mg/晚 结果：当夜下肢不适明显减轻，睡眠觉醒次数少，次日瞌睡明显减轻。改为0.25mg/晚，5天后睡眠正常，下肢不适感消失，血压正常并停用高血压药物。精神情绪好。,为不随意的重复的部分的下肢或上肢的运动，大姆指背屈、其它四指展开，伴随踝、膝关节和大腿屈曲，每次持续0.55秒，间隔590秒，一般2040秒的周期间隔。其发病率随年龄而增长。 周期性肢动指数（肢动次数/h）5。 主要发生在NREM的1、2期，影响入睡，随着睡眠的加深运动减少。,入睡困难和/或维持型-周期性肢动,周期性肢动致觉醒或微觉醒,患者席某，男，58岁。主述失眠5年 入睡困难，睡眠浅，觉醒次数多，多梦，晨起不解乏。睡眠中无打鼾，晨起无口干及日间无明显困倦。血压正常。 影响工作，身体疲乏无力 情绪正常 甲状腺等检查正常 治疗经过：服用思诺思、艾司唑仑等效果不佳,睡眠维持困难型-OSAS,CPAP治疗后PSG趋势图,OSA患者失眠症状发生率高,一般人群OSAS患者失眠的患病率在40-60% 共病时各自症状加重，二者互相影响，加重对方病情严重性和各自的治疗效果。 失眠和OSA共病可能降低PAP的依从性 常见类型为睡眠维持困难，因为呼吸时间导致频繁觉醒即睡眠片段化和早醒，PAP可能改善这种失眠。 入睡困难型可能因为面罩不适或气流影响导致入睡更加困难，进而对PAP治疗不利或依从性差。,Krakow B et al. Chest. 2001;120:1923-9 Wickwire EM et al. Sleep Med 2010;11:772-6 Weaver T. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:173-8,DSM-5关于抑郁障碍的诊断标准,女，26岁，失眠伴持续性头昏、心烦3月,追问病史：除病初失眠外，伴心急、情绪低落、悲观，疲乏无力，兴趣减少，早晨情绪更差。曾有一过性消极悲观念头，但无行动。服药后仍高兴不起来。 二次精神评估：汉密尔顿抑郁量表24分，焦虑23分 诊断：产后抑郁状态共病慢性失眠,84.7%抑郁症患者伴有失眠症状,夜间觉醒是最常见的失眠类型 27.1%的失眠患者存在所有3种类型的失眠,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404,癫痫与失眠,NREM睡眠期间癫痫反复发作导致频繁的觉醒活动致睡眠破裂。 许多非抽搐类型的癫痫与睡眠密切相关，包括良性中央颞叶癫痫、伴有情感症状的良性限局性癫痫、夜间额叶癫痫（NFLE）。 长期出现睡眠剥夺、日间嗜睡，反之更促使癫痫发作,Parrino A et al. Clin. Neurophysiol.2