武汉肿瘤医院循环系统病历讨论.ppt

病例讨论,患者男，71岁 主诉：发作性胸痛15年，加重5小时， 伴喘憋、不能平卧1小时,病例一,现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。,病例一,该患者心梗后10年是如何维持心功能的？,自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。,病例一,患者病情出现了什么样的变化?,入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。,病例一,该患者最可能的疾患是什么？,需做哪些检查明确诊断？,ECG： 陈旧下壁心梗 V3-6 ST段下降0.05-0.2mv,病例一,心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-),这些指标是否正常？有何意义？,早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗,心梗三项,肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶 CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。,CK-MB,CK由及两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。 骨骼肌含MM多 心肌含MB多 脑中含BB多,CK-MB,CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK,CK-MB,Myo,肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中 急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。,肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。,CTn or TnT,给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。,病例一,既往史：高血压史-年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。,病例一,体格检查： T: 36.2 R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg,病例一,神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。,该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？,辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形,病例一,该做什么检查？,TG： 181mg/dl TC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl,化验室检查,病例一,上述化验检查正常吗？,诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病3级（极高危险组） 高脂血症,病例一,病例一,该患者发生心力衰竭 的病因是什么？,该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？,其心力衰竭的主要发病机 制是什么？,应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？,女性患者，36岁。,病例二,主诉：因阵发性心悸、气短4年，下肢浮肿半年，发热、呼吸急促及心悸3周入院。,现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。,病例二,近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。,病例二,既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。,病例二,体检：T39.6，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。 重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。,病例二,病例二,腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。,病例二,实验室检查： 红细胞3.01012/L 白细胞18109/L 中性粒细胞占90% 尿量300-500ml/日 少量蛋白和红细胞 尿胆红素（+）,病例二,血浆总胆红素31.6mol/L （正常17.1） 直接胆红素12.8mol/L (正常3.4) 血清尿素氮正常,上述化验检查正常吗？有何意义？,病例二,诊断：风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 心力衰竭,病例二,该患者心功能不全的原因是什么？,病例二,引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？,该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？,该病人出现下肢水肿的机制是什么？,患者的肝脏功能为什么不正常？,你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？,男性患者，75岁。 主诉：间断呼吸困难7年， 加重20余天。,病例三,现病史：患者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病”。出院后可步行400500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。,病例三,为什么会出现劳累后胸 闷、气短？ 什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？,病例三,2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。,病例三,20余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气症状，活动后加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作23次/夜，伴双下肢水肿。,什么原因诱发的心力衰竭？,病例三,既往史：发现血压升高8年，血压最高170180/90100mmHg，服用洛汀新10mg Qd，络活喜5mg Qd，控制血压，平素未监测血压。发现2型糖尿病8年，自今年起使用胰岛素控制血糖，未监测血糖。1年前发现房颤，为阵发性，未治疗。不吸烟，不喝酒。,病例三,查体：BP：170/80mmHg，P：84次/分，双下肺可闻及细小湿罗音。心界扩大，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。,病例三,辅助检查： 血常规：WBC 11000/mm3 HGB 15.5 g/dl PLT 13.4万/mm3 肝肾功能：ALT 22 U/L AST 17 U/L Cr 97mol/l BUN 6.6 mmol/l,病例三,心电图：心房颤动，电轴左偏，ST-T改变，重度顺钟向转位，室内阻滞 胸片：两肺、膈未见异常，心外形饱满，右肺门角消失,病例三,超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能减低，LVEF 47%，左室多条假腱索（LA 42.5mm , LV 63.1mm , IVS 11.8mm） 动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发性房性心动过速，I度房室传导阻滞，室内阻滞，ST-T无异常,病例三,男性患者，54岁。 主诉：12天前剑突下疼痛3天， 喘息6天，少尿2天。,病例四,病例四,现病史：患者12天前晚饭后休息时突发剑突下疼痛，呈烧灼样，无返酸，无恶心、呕吐，急诊诊断“胃肠炎”，予6542解痉治疗，疼痛持续3天逐渐缓解。,6天前患者“感冒”后出现喘息，休息后缓解。2天前发现足部水肿，自觉尿少。1天前查心电图示急性前壁心肌梗死。,病例四,查 CK-MB 35U/L TnT 0.91ng/ml,超声心动图示室壁节段性运动异常（前壁、前间壁、侧壁中段心尖）右室舒张功能减低，LVEF33%。,病例四,行冠脉造影示LAD6段100闭塞，对其植入支架。 发病以来，饮食睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难，大便1次/日。,病例四,查体：P:88次/分， BP:112/74mmHg。 神清，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，A2=P2，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。,病例四,辅助检查：CK-MB 35U/L CK-MB 8U/L TnT 0.91ng/ml 心电图：窦性心动过速，电轴不偏，肢导低电压，前壁心肌梗死,病例四,超声心动图：室壁节段性运动异常（前壁