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文档简介

眩晕问题的提出,是临床常见病和多发病 (内科门诊5%,耳鼻喉科门诊15% ) 眩晕患病率明显升高,临床工作相对滞后 严重影响人体生活、工作与学习 眩晕的诊断和治疗是目前国际上的难点,眩晕的定义/患病率,定义:眩晕是一种不稳定感或平衡失调,可以感觉头或周围环境的旋转,属运动错觉 患病率 :眩晕是临床的常见症状,仅次于疼痛、发烧。老年人更多见 有文献报道眩晕患病率:年轻人约1.8 老年人30,需与眩晕区分的几个概念,头昏:持续的头脑昏沉,不清晰感,病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病 头晕:间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感,可有体位改变加重,包括眼性头晕,深感觉性头晕,小脑性头晕,耳石性头晕等 晕厥:头晕,胸闷,黑朦之后出现短暂意识不清,一过性脑缺血所致,影响患病率的因素,性别和年龄 随年龄增加呈上升趋势。近年眩晕发作呈年轻化趋势。 女性较男性更易发生眩晕。 种族 Aggarwal等对不同人种患病率研究,种族间无明显差异, 非洲人和白种人的患病率无明显差异(分别为9.8和9.3)。 血管舒缩症状 Ekblad等发现有血管舒缩症状的女性易发作旋转性眩晕的占10 ,没有血管舒缩症状的为2。,眩晕的相关病因,前庭系统疾病 偏头痛 心血管疾病 精神因素 颈椎病 内分泌代谢性疾病 外伤等。,眩晕的相关病因,前庭系统疾病(较常见的有关眩晕的耳科疾病): 梅尼埃病 BPPV 前庭神经炎 突发性听力损失 外伤性眩晕 前庭神经鞘瘤 在前庭神经鞘瘤的患者中49有眩晕,病史采集(一),眩晕的特点如何? 发作是突然起病还是缓慢渐起? 发作的持续时间,如何缓解? 是否反复发作?一般间歇期多长?有无频繁发作? 近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何?,病史采集(二),伴发哪些症状?这些症在哪些情况下加重或减轻? 有无自主神经症状/耳鸣/听力损失等? 是否有头部活动/光线/声音时加重? 发病前有无感冒、头部外伤、过度劳累及失眠等?眩晕发作与经期有无关系? 既往史中有无晕车/偏头痛/颈椎病/高血压或低血压/高血脂/糖尿病/视力/有无复视等病史。 近期患病史?服用何种药物?,病史采集(三),注意遗传因素和心理因素 询问家族史需细心询问 如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略 心理因素可能是发病或使症状加重的主要原因,眩晕的重要检查,听力学评估: 1、纯音测听:了解听力损失类型及程度 2、阈上功能检查及声衰试验:了解有无重振,区别蜗性及蜗后 性病变 3、声导抗:了解中耳情况 4、耳蜗电图:了解膜迷路水肿 5、耳声发射:了解耳蜗外毛细胞情况 6、甘油试验:可做耳蜗电图,耳声发射,了解膜迷路水肿情况 7、脑干诱发电位:了解听觉传导通路,高刺激ABR;可了解后循 环缺血情况。,眩晕的重要检查,前庭功能的评估 1、眼动检查: 包括:眼位、跟踪、扫视检查, (如检查异常一般提示中枢性病变) 2、半规管功能检查:冷热双温试验 转椅试验 摇头试验 3、耳石功能检查: Hallpike试验:诊断后或上半规管BPPV 滚转试验,诊断水平半规管BPPV 主观重力垂直试验(svv);是可以评价前庭耳石症 (椭园囊)的方法 前庭诱发肌源性电位(VEMP)检查球囊功能,眩晕的重要检查,神经系统检查 : 1、颅神经系统检查 2、感觉神经系统检查 3、运动系统检查,肌张力,肌力,共济失调。 4、平衡及协调功能检查 眼科检查:视野,复视,眼底,屈光等排除眼性眩晕 其它:血液检测、血管超声、影像学检查等,常见的眩晕病(外周性),梅尼埃病: 病因及机理:各种原因导致的膜迷路水肿 临床表现 :1、反复发作旋转性眩晕,持续20分钟至数小时,至 少发作两次以上,常伴恶心、呕吐、平衡障碍、 无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震 2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失:早期 低频下降,听力波动,随病情进展,听力下降加 重,可出现重振现象 3、耳鸣:间歇或持续性眩晕发作,前后多有变化。 4、可有耳胀满感 5、排除其他疾病引起眩晕,常见的眩晕病(外周性),梅尼埃病:,正常膜迷路 积水膨大的膜迷路,常见的眩晕病(外周性),梅尼埃病: 听力学检查:1、纯音:早期为低频下降型感音神经性聋,多次 发作高频亦下降 2、耳蜗电图:SP/AP0.4 3、甘油实验:50-60%阳性 4、前庭功能:VNG:早期:正常或轻度减退 晚期:异常 5、VEMP:可提供球囊 前庭下神经功能的诊断信 息,常见的眩晕病(外周性),梅尼埃病的听力评价,常见的眩晕病(外周性),前庭神经炎 病因及机理:前庭神经节阴匿的I型单纯疱疹病毒的激活 临床表现:突然发作眩晕 无耳鸣、听力下降 眩晕持 续时间长,一般持续24小时或更长 患侧前庭功 能下降 病前有上呼吸道病毒感染史 痊愈后 极少复发 诊断:a.突发眩晕、不伴耳蜗症状 b.发病年龄20-40岁,其病前有感染史 c.VNG检查: 自发性眼震:水平或水平旋转性 冷热实验:前庭功能明显减退或丧失 d.无其它神经系统症状 e.脑脊液蛋白含量上升,前庭神经炎的鉴别诊断,常见的眩晕病(外周性),良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 病因:头位处于特定位置时发生,可反复发作。 临床表现和体征: 多为旋转性眼震,疲劳性眼震 在某种体位时突然出现,持续时间短暂 少于1分钟,多无听力下降,可有耳鸣 鉴别:BPPV应注意与中枢性眩晕、 TIA、酒精性眩晕和颈性眩 晕相鉴别。,常见的眩晕病(外周性),后半规管型最常见,占 95 % ; 水平半规管型次之,3 % ; 上半规管型最少,2 % 。 双侧BPPV,以上三类,均可双侧发病,半规管耳石症的发病率,BPPV与中枢性位置性眩晕鉴别,常见的眩晕病,突发性听力损失 临床表现: 突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力下降,若干小时后(一般48小时内)才发作眩晕 眩晕持续时间多较长,数日才缓解 一次眩晕后不再发作 部分突聋可以双耳同时发病,72小时内一耳恢复正常,另一耳仍耳鸣耳聋,常见的眩晕病,药物中毒性眩晕 药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史 主要症状为头晕平衡失调 持续时间长,可达一两年甚至更长 双侧前庭功能下降,常见的眩晕病,半规管缺损综合症 病因:上半规管的骨质出现裂隙,形成了第三窗 临床表现:Tullio现象:强声改变出现眩晕和平衡功能失调 分型: 单纯前庭型 听力下降型(混合性听力损失为主) 混合型(兼有听力和前庭症状) 诊断:影像学 高分辨CT 治疗原则:对症、手术,常见的眩晕病,偏头痛眩晕 发作性眩晕的病史 符合国际头痛学会(HIS)标准的偏头痛、头痛必须持续 4-72小时。还要符合下述特点中的两项:a单侧 b跳动性 c无法进行日常活动或日常活动受限 d身体活动加重头痛 此外头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐。 在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点(头痛 、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆),常见的眩晕病,小脑脑桥角占位性病变(听 N瘤) 此病多呈患侧高频听力逐渐下降,逐渐波及全频 反复眩晕及步态不致,无明显缓解期 声衰实验(+)、重振(-),耳声反射正常,患侧ABR不正常 影象学可鉴别,常见的眩晕病,植物神经紊乱 是一种较常见的病,多见儿童和青少年 反复发作性眩晕与MD相似 无听力症状 此类病人多有运动病,易晕车,可因紧张、劳累和 情绪波动等因素引起,有遗传因素 前庭功能检查反应往往增强,常见的眩晕病,其他 耳硬化症侵犯耳蜗内听道 先天性梅毒累及内耳 癔病性眩晕 大前庭导水管综合症 :有外伤史、双耳高频听力 下降、多见儿童,CT可帮助鉴别,2019/8/6,29,可编辑,中枢性与外周性眩晕的鉴别,如符合外周性眩晕则按初诊印象适当处理。 初诊眩晕首先要鉴别是否为外周性眩晕,如非外周性眩晕则应迅速判断属何科疾病,即时转科或邀请有关专家会诊,协同处理。 如能明确原因则针对病因治疗,否则对症。,眩晕的治疗原则,关于眩晕治疗,总体治疗原则 一般治疗:休息、饮食、心理等。 药物治疗原则 扩张血管、改善微循环 脱水 镇静:适量、适时 促进前庭代偿:钙离子拮抗剂、中药等 手术疗法:内淋巴囊减压、前庭神经切断、内耳损毁等。 其他疗法:耳石复位法、化学切除等。,1. 一般治疗,急性期绝对卧床、安静、避光; 低盐饮食; 禁浓茶、烟、酒。,2. 心理治疗,解释病情,消除恐惧心理 (一般不危及生命),眩晕病因治疗,如引起眩晕的原因已经明确,针对病因及患者的具体情况选 择合适的处理,争取病变早日消退。 如良性发作性位置性眩晕则采取耳石复位手法治疗。但如为 高年患者,或有高血压、心脑血管病,较重的颈椎病等则慎用复位手法。 运动病和Dandy综合征等经前庭康复处理,可奏效。 颈椎病引起的眩晕经颈椎牵引或手术治疗可以治愈。,眩晕急性期治疗原则,控制症状 镇静:鲁米那、安定 脱水:20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氢钠 扩张血管:654-II、阿托品、敏使朗等,眩晕急性期治疗原则,(1)中药制剂静滴: 葛根素0.4或川芎嗪160mg5%GS250ml 或红花注射液40ml5%GS500ml 或香丹注射液30ml5%GS500ml静滴,日一次 (2)西医对症处理: 1)眩晕重者:安定5mgTid、眩晕停片1片Tid, 2)恶心呕吐:灭吐灵10mg 肌注; 或维生素B650mg50%GS40ml 静推(临时对症用) 3)改善内耳血行:西比灵5mgQn,敏使朗612mgTid,眩晕缓解期治疗原则,促进前庭代偿药物: 钙离子拮抗剂 中药 前庭锻炼和前庭康复: 老年平衡功能差 外伤后 代偿期者,梅尼埃病的治疗原则,治疗原则 眩晕发作期:以控制发作为主,力争提高听力。 治疗方法 暗室静卧、避免头部运动并避免诱发性原因。 药物治疗。 内耳压力改善的治疗方法。 化学切除:前庭毒性药物鼓室内注射。 手术治疗(内淋巴囊减压,前庭神经切断术等)。,梅尼埃病的治疗原则,药物治疗: 抗胆碱能药物(飞赛乐,莨菪硷)抑制迷走神经兴奋性 改善微循环(NaHCO3,川芎嗪) 适用于眩晕发作期 钙离子拮抗剂(西比灵等) 防止或减轻细胞内超载 镇静剂 缓解眩晕,减轻植物神经系统症状 激素、中药、缓解期的脱敏治疗等,前庭神经炎治疗,前庭神经炎的治疗原则: 早期绝对卧床休息,避免声、光刺激 用药时间不宜过长 可适当应用短期类固醇药,BPPV的药物治疗,BPPV约占眩晕患者的20% 诊断主要依据病史和典型的位置性眼震 耳石复位治疗是最有效的治疗方法 药物治疗主要复位是抗吐,可以应用敏可静或昂丹司琼 可在进行体位锻炼或耳石前服用 后半规管BPPV呕吐较水平规管轻,对于水平规管BPPV,可能需要丙氯拉嗪栓剂,总结,由于眩晕疾病的特殊性,患者的病史是最重要的诊断依据 前庭功能检查在前庭疾病中非常重要,如检查不准确或解释 不当,都可能得出错误的结论。 不能把诊断简单建立在患者的检查基础之上,必须要密切结 合患者病史和其他情况,进行综合的分析判断,1. 风邪外袭 主证:主证+风热之证,治则:疏风散邪,清利头目。 方药:桑菊饮加减。, 分型论治,中医治疗,2. 痰浊中阻 主证:主证+痰湿困脾证,治则:燥湿健脾,涤痰止眩。 方药:半夏白术天麻汤加减或泽泻汤 加味。 善后:健脾益气、调理脾胃 方药:六君子汤加减, 分型论治,中医治疗,3. 肝阳上扰 主证:主证+肝阳上扰证,治则:平肝熄风,滋阴潜阳。 方药:天麻钩藤饮加减。 善后:滋养阴液、潜降肝阳 方药:杞菊地黄丸加减, 分型论治,中医治疗,4. 寒水上泛 主证:主证+寒水上泛证,治则:温壮肾阳,散寒利水。 方药:真武汤加减。 善后:金匮肾气丸长服, 分型论治,中医治疗,5. 髓海不足 主证:主证+肾阴虚证,治则:滋阴补肾,填精益髓。 方药:杞菊地黄丸加减。, 分型论治,中医治疗,6. 上气不足 主证:主证+气血两虚证,治则:补益气血,健脾安神。 方药:归脾汤加减。, 分型论治,中医治疗,五味子 当归 山药 酸枣仁 桂圆肉,该方由归脾汤衍变而来,主要用于轻型眩晕症。被推崇为有效成方,不像其他方药一定要准确辩证。(属湿痰而舌有厚腻者慎用),干祖望验方,中医治疗,(1)饮食方面:此类患者的膜迷路多处于积水状态,内淋巴理化特性多呈钠高钾低,因此,在饮食方面应选用“两高两低”特点的饮食,即高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食,如瘦肉、鲜鱼、活禽等炖汤频服,亦可多食些水果、韭菜、胡萝卜、芹菜等高维生素的蔬菜瓜果。 (2)生活起居方面:注意在发作期应卧床休息,房间光线以稍暗为宜,避免环境嘈杂吵闹,宜安静养息。待症状缓解后宜逐渐下床活动,避免长期卧床。 (3)对久病、频繁发作、伴神经衰弱者,要向病人多方解释病情,解除其精神紧张和恐惧心理。注意生活规律性,禁用烟、酒、咖啡等刺激品。 (4)发作期过后,症状缓解,原从事驾驶、体操、舞蹈等方面工作者,不宜急于恢复原来的工作和训练,待经过一阶段充分治疗和休息之后,患者身心均有较好的恢复,仍可以从事原工作。但须常备安定、眩晕停等前庭抑制剂方面的药物,以防眩晕突然发作。,梅尼埃病的调护,(1)忌辛辣刺激食物:辛辣刺激之品如芥末、大葱、洋葱、生姜、蓼蒿、大蒜等,可引起胃粘膜水肿,加剧呕吐。此外,还可导致全身基础代谢增加,氧耗上升,不利于眩晕恢复。 (2)忌烟:香烟中的尼古丁和一氧化碳可使血管收缩,心跳加快,血红蛋白结合氧的能力下降,从而加重脑部缺血缺氧,进而使眩晕、耳鸣等症状加重。 (3)忌酒:酒可使血液循环加快,血管扩张,在淋巴回流障碍的情况下,血流加快可使迷路水肿加剧,而使眩晕难愈。此外,饮酒可加快心跳,引起胃粘膜充血,更使呕吐加重,不利全身症状的改善。 (4)忌盐:钠盐是维持晶体渗透压的主要离子,当过多进食钠盐,

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