脓疱黑头粉刺.ppt

痤 疮,纲目,Hot Tip,痤疮，俗称“暗疮”“青春痘”，是发生于青春期和成人期的毛囊、皮肤腺的慢性疾病，常发于颜面及胸背部，形成粉刺、丘疹、脓疱、节结、囊肿等损害，部分甚至形成凹陷或增生的斑痕。,Hot Tip,1.1 在 素问生气通天论说，“汗出见 湿，乃生痤”，“ 劳汗当风，寒薄为查皮,郁乃痤”。 1.2 隋朝.巢元方诸病源候论面体病诸候则指出:“而麭者，谓面上有风热气生她，头如米大，亦如毅大，白色者是。” 1.3 清代.吴谦就提到：“此由肺经血热而成，每发于面鼻。起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。 1.4 清代.祁坤又称其为“酒刺”。,图例,1 皮脂腺分泌旺盛导致的，油性肤质在夏季时，皮脂腺分泌增强。 2 放任细菌过度生长，皮脂腺中的病毒丙酸杆菌过度繁殖，造成毛囊发炎。 3 不护理肌肤导致毛孔堵塞，毛囊发炎、过度角化，会阻塞毛孔，产生粉刺。 4 身体内分泌因素，有人的皮脂腺敏感，只要内分泌稍有波动，就会长出，尤其在月经前后、熬夜、压力增大时。 5 情绪不稳定因素，精神紧张、熬夜、睡眠不足，都会导致皮脂腺分泌失调，使症状加重。 6 遗传、饮食生活习惯、多脂多糖及刺激性饮食、高温及某些化学因素，紫外线照射等对痤疮的发生发展也起一定的作用。,中医学认为本病因: 1.肺经郁热:肺主表，外合皮毛，如果热邪侵犯肺经，或嗜食辛辣油腻之品，使肺经郁热，则肺卫失宣，皮毛被郁，导致颜面胸部起丘疹、红疱，或痛或痒。 2.胃肠积热:手阳明大肠经和足阳明胃经均上行于面部，由于素体胃肠有热，或暑热侵犯胃肠，或饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，使胃肠积热或湿热内蕴，积热循手阳明大肠经和足阳明胃经上行于面部，郁聚于毛孔则发本病。此类痤疮患者中，有很大一部分人伴有便秘症状。 3.血瘀痰结：湿邪 日 久凝而化痰，湿热或痰热郁久阻滞气血运行不畅，疲血内停，再与痰邪相结，痰疲阻于局部，形成结节、瘫痕困。,痤疮初期，内分泌增加,刺激皮脂腺,皮脂分泌增加,因皮脂腺开口在毛囊漏斗部,毛囊及导管受刺激发生无菌性炎症反应,在其他综合因素作用下，毛囊漏斗部相对狭窄,皮脂排出受阻,续而,毛囊漏斗部扩张，毛囊导管过度角化，使毛囊壁肥厚，可见海绵样形成，伴淋巴细胞浸润，如狭窄没有解除,进一步阻止皮脂排泄。晚期损害可见毛囊漏斗部上皮细胞破裂，中性白细胞，淋巴细胞，巨噬细胞，异物巨细胞聚集在破裂处，角质物，皮脂及微生物可进入真皮在扩大的毛囊内，毛囊周围有炎性变化，可见有显著的淋巴细胞浸润，同时可见一小部分毛囊壁开始破裂。,本病多见于15-30岁的青年男女，好发于颜面、胸、背等皮脂腺发达的部位，有皮质过多现象，伴毛孔粗大，呈对称分布。可形成黑头、粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等损害。初起为毛囊口呈现小米粒大小红色丘疹，挤压可见黄色半透明样脂栓排除，病灶周围可形成炎症性丘疹，其顶端可形成结节性囊肿，吸收后遗留暂时性色素沉着或小凹陷性瘢痕，较重可形成结节性囊肿，消退后遗留瘢痕或瘢痕疙瘩。青春期过后，多数可自然减轻，妇女多可伴有月经不调。,痤疮的发病机制：,皮脂腺功能亢进 毛囊皮脂腺导管角化过度 微生物的异常生长 宿主的炎症反应 事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不十分清楚,临床症状-特殊表现,1.婴儿痤疮：可在3个月至两岁时发病，主要为丘疹、脓疱和黑头粉刺，多数在半年内痊愈，遗留点状凹陷性疤痕。,3. 聚合性痤疮：病情较重，皮肤损害有丘疹、脓疱、黑头粉刺、结节、囊肿、溃疡、窦道、瘘管、凹陷性疤痕等。分布广泛，除面部外，颈、胸背部、上臂、大腿均克累及。,2. 月经前痤疮：在月经前发病或加剧，主要在下颌和面颊，皮损数量少。,鉴别诊断,。,临床诊断,1：与酒糟鼻鉴别，后者是发生在鼻部局部皮肤潮红、油脂多，进而出现红色小丘疹、脓疱，严重者鼻端肥大、毛囊口明显扩大而形成鼻赘。,青春期开始发病，好发于面部、上胸及背部皮脂腺发达部位，对称分布；皮损为毛囊性丘疹、脓疱、结节、囊肿、黑头粉刺和疤痕，伴有皮脂溢出，呈慢性经过。,鉴别诊断,2：与黄褐斑鉴别，后者多见于中青年女性，表现为额、眉、颊、上唇等处的淡褐色或黑色斑片，形状不规则。,治疗手段（现代医学）,抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法,3：其它治疗,1:系统治疗,2：局部治疗,治疗手段,临床上根据病情的严重程度， 采用Pillsbury分类法将痤疮分为度,系统治疗：,中、重度的痤疮 轻度痤疮： 有形成瘢痕趋势 心理负担承重 有可能形成明显的色素沉着 求职困难 常联合应用外用药物 疗程：通常为数月或数年（维持治疗）,必须对患者强调疗程？,抗生素：6-12月-间歇使用？ 性激素：1-6年？ 维甲酸：4月？,抗生素治疗机制,抗菌，减少P.acne数量 抗炎作用 减少炎症性细胞因子释放 调节补体激活途径，减少白细胞趋化 减少超氧基团产量,抗生素治疗的现状,应用最多，但疗效常常令人失望 目前缺乏剂量-疗效的研究 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性,目前医师在选择抗生素时的依据：,出版/发表的文献中提到的有效药物 治疗原则 处方习惯 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题,治疗方案和耐药问题,大多数国家里，均超过100种治疗选择（单独应用或联合用药） 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？ 治疗具有很大的经验性和习惯性 耐药的情况现今更明显 (有否考虑糠粃孢子菌？),性激素作用机制,精确机制不明 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系,性激素治疗,雌性激素+醋酸环丙孕酮（达因) 雌性激素+氯地孕酮（belara) 安替舒通（非性激素） 外用治疗通常无效,维甲酸（Isotretinone),严重的痤疮 常规治疗无效的中度痤疮 明显的瘢痕形成而且病情进展（无论痤疮轻重） 明显的心理压力（无论痤疮轻重） 几种变异的痤疮： 爆发性痤疮、面部脓皮病、G细菌性毛囊炎,剂量与疗程,0.5-1.0mg/kg 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg.,治疗反应差的原因,巨大粉刺（维甲酸治疗后）：减量/停药、激素、外科 严重的结节：加用激素（0.5-1.0mg/kg) 吸收减少：既无疗效也无副反应，加大剂量（超过1mg/kg),维甲酸治疗后复发病例,足疗程的治疗后约有30-40%可能复发 可以使用外用疗法或口服抗生素 也可以重复维甲酸治疗 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明,局部用药时的情况,理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？ 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。,目前常用的外用药物,过氧化苯甲酰 红霉素 维甲酸 磷酸氯洁霉素 壬二酸 AHA 醋酸锌 丹参酮,烟酰胺 安替舒通 性激素 皮质激素 四环素 灭滴灵 氯霉素 硫制剂 水杨酸,局部治疗在痤疮中的意义,治疗轻度痤疮的首选方案 中度痤疮的基础治疗 复发时的首选治疗方案 在维持治疗和预防复发中具有重要作用,理想的痤疮外用治疗药物,高效能透入毛囊皮脂腺内 局部不被代谢 最少进入真皮被机体吸收 高效能地作用痤疮发病的四个因素 最少的局部副作用 最好的病人依从性,如何选择外用药,根据痤疮发病的四大环节 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度 患者皮肤的耐受能力 病情长短、是否有过治疗史、治疗反应如何 迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂分泌,外用药使用的一般原则,并非仅在患处使用，而是整个发病区 并非短时间应用，而是长时间应用 开始时多用，以后改为维持 指导患者应用，避免局部刺激作用,外用药物常见的副作用,红斑 刺痛/灼热 干燥/脱屑 痤疮加重 耐药 光敏感 刺激性皮炎,维甲酸外用,70年代全反式维甲酸首先应用于临床、目前是痤疮局部治疗的热点 能缓解毛囊漏斗部的角化过度 是唯一能使角化正常化的外用制剂 能消除微粉刺，在痤疮治疗的维持阶段具有重要作用,维甲酸外用时的副作用,局部刺激（干燥、红斑、脱屑、刺痛等） 光敏感（光稳定性是另一种概念） 过敏反应 剂型：乳状：.025%, .05%, .1%（刺激小些） 胶状： 025%, .01% 液状： .05%,外用维甲酸可能的作用机制,1987发现了维甲酸的特异性受体RARa- - r- 皮肤中的受体表达主要是RAR-r，而且可能在痤疮中具有重要的意义 选择性激活受体或许能减少外用时的刺激 设计了许多新的维甲酸外用制剂,其它治疗,皮质激素皮损内注射：抗炎 冷冻：起动自身免疫反应 粉刺排出 瘢痕的治疗：胶元注射、自体脂肪移植、环钻、磨削、激光、化学剥脱 中医中药：丹参酮、一清胶囊、枇杷清肺饮,疗效差的原因,诊断错误 痤疮分级错误和不合适的治疗方案 用药指导不够 患者的心理问题 依从性问题 治疗的副作用 P.acne耐药及药物的释放问题 不恰当地使用Isotretinone 局部处理不当 毛囊中药物浓度 SER （2.5ug/cm2.min) G-细菌性毛囊炎、yeast问题、葡萄球菌问题等,如何提高疗效,成功的治疗依赖于合理的用药和病人的信任 综合治疗的重要性 选择合适的剂型 尊重病人的生活习惯 了解病人所学到的知识 给病人提问的机会 和病人共同讨论化妆品问题 提供病人家庭中的教育材料,治疗手段（传统医学之方剂）,1.肺经郁热证：主要表现为粉刺初起，红肿疼痛,面部瘙痒，可有口干，小便黄，大便干燥，舌红苔黄,脉象浮数。 治疗以清肺凉血为主，常用的方剂是枇粑清肺饮，主要药物有：枇粑叶,桑白皮,知母,黄芩,银花,赤勺,生地,生石膏,生甘草等。,3.血瘀痰结证:主要表现为痤疮日久,质地坚硬难消,触压有疼痛感,或者颜面凹凸如橘子皮,女性可有月经 量少,痛经经期痤疮加重等症状,舌暗苔薄,脉涩.。型多见于长期的慢性痤疮患者。 治疗以活血化痰,软坚散结为主,常用的方剂是大黄蛰虫散,主要的药物有:大黄,蛰虫,水蛭,蛇舌草,桃仁,红花,益母草,陈皮,白术,生甘草等。,2.脾胃湿热证：主要表现为粉刺此起彼伏,连绵不断,可以挤出黄白色碎米粒样脂栓,或有脓液,颜面出油光亮,拌口臭口苦,食欲时好时坏,大便粘滞不爽,舌红苔黄腻,脉弦数。 治疗以清利湿热为主,常用的方剂是芩连平胃散,主要药物有:黄连,黄芩,白术,厚朴,蛇舌草,茵陈,六一散,生甘草等。,治疗手段（传统医学之针灸）,1.体针：,治则：清热解毒，散郁消痤。取督脉及手足阳明经穴位为主。 主穴：大椎 合谷 曲池 内庭 阳白 四白 配穴：肺经风热配少商、尺泽；胃肠湿热配足三里、阴陵泉， 血瘀痰结配血海、三阴交、丰隆。 方义：督脉为诸阳之会，大椎为督脉与三阳经的交会穴，可透达诸 阳经的郁热；阳明经上循于面，且手阳明 与肺经相表里，肺主皮毛，故取合谷、曲池、内庭，可清泻阳明邪热；四白、阳白为局部取穴，可疏通局部气血，可使肌肤疏泄功能得以调畅。,治疗手段（传统医学之针灸）,2.刺血疗法：,治则：清热解毒，凉血化瘀，化痰散结。 处方：耳背、胸背部等或他痤疮出现部位附近瘀络点刺放血，依据瘀络出现的皮部随证加减。督脉重用大椎；太阳皮部则重用肺、心、肾、脾、膈、肝。可以在瘀络出现的皮部经络区域行刺血，配合穴位点刺或火罐相助以拔血。 方解：合谷、曲池、足三里、大椎、肺输、尺泽、支沟、丰隆、 阴陵泉、内庭、血海、太冲等穴皆对痤疮有明确的疗效。在上述附近的瘀络或痤疮出现的部位附近瘀络进行刺血，使恶血排出，起到疏经通络，调节气血，协调阴阳的作用。通过背书穴 放血，又可以给邪气一条出路，使之排除体外，达到活血消肿的目的。,流行病学和最新进展,1.1： 寻常痤疮多发于青春期； 本次流行病学调查结果显示，不同年龄段观察对象痤疮的患病率比较差异有高度统计意义(P0.01)。有调查结果显示3从12岁青春期开始痤疮患病率逐年增长，20岁左右达高峰，以后患病率逐年下降。马丽颖等4对包头市大学生进行痤疮流行病学调查，痤疮患病率为8.51 %，20岁前男、女生患病率均较高，20岁以上男女生患病率无显著差异，与本次调查结果基本一致。我国最近所作的痤疮流行病学调查显示，44.5 %的青少年患有痤疮5。据1991年统计6，近年来痤疮的患病率有所增高，美国有600多万痤疮患者去医院诊治，痤疮的自然病程表现为进入青春期逐渐开始，青春期结束后又逐渐消退。本课题主要研究对象为高中和大学年龄段的学生，两组对象平均年龄相差3岁左右，患病率却表现出很大的差别，其患病率差异可能与以下因素有关。(1)年龄对痤疮患病率的影响。痤疮好发于青少年，有时痤疮的发生是进入青春期的标志，而青春期过后，其患病率又逐渐下降，其在青春期的高发病率与此期肾上腺功能活跃、雄激素分泌增多有关。世界卫生组织（WHO）将青春期的年龄界定为1019岁。本次所调查的高中组为痤疮高发人群，其患者平均年龄为(17.380.845)岁；而大学组的平均年龄为(19.521.821)岁，其患病率与高中组相比有了很大程度的下降，可见寻常痤疮的发病与年龄有着密切的关系。（2）环境对痤疮患病率的影响。痤疮的发病受多种因素影响，这可能与种族、地区环境、气候、饮食习惯等的差异有关。女性患者常在其月经期间或月经前后病情发生变化，而男性通常在饮酒或食用刺激性食物后病情加重。在校学生常在重要的考试前夕出现痤疮的加重。本次高中组调查对象为闽南地区高一至高三学生，而大学组调查对象为福建中医学院大一至大三年级的学生。闽南地区在福建的南方，依山傍水，温热多雨。素问五常政大论曰：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。”当地居民体质多湿多热，发病亦多以湿热为患，故闽南地区寻常痤疮患病人数本身较其他地区要多。另外，由于现代社会竞争激烈，高中尤其是高三的学生面临高考的压力很大，日久很容易造成体内的阴阳平衡失调，或肝郁化火，阴虚阳亢，热毒上攻，发于面部，即成痤疮，而在校大学生的精神压力相对高中学生来说要小一些，亦有可能是其患病率较低的原因之一。,1：流行病学,流行病学和最新进展,1.2： 寻常痤疮患病率男性高于女性。 本调查结果显示男、女之间的患病率差异有统计意义，但不同年龄组表现的差异不一致。高中组女性患病率为81.9 %，男性患病率为90.4 %，男女患病率比较差异有高度统计意义(P0.01)；大学组女性患病率为42.3 %，男性患病率为39.5 %，男女患病率比较差异无统计意义，而总的男性患病率69.5 %，女性患病率63.6 %，男女比较有统计意义，这与国内大部分报道结果一致。张爱华等7调查青年学生1510人，痤疮患病率为29.86 %，其中男性患病率为38.24 %，女性患病率为23.06 %，男女间患病率有高度统计意义。王德进8对5972名中学生面部痤疮调查结果显示，总发病率为42.23 %，男性发病率45.66 %，女性发病率38.50 %，男性发病率高于女性，两性间患病率有统计意义。以上调查结果的差异可能与调查对象范围不同有关，但大多数报道与本次调查结果一致，即认为痤疮的患病率男性高于女性，这与男女的生理病理特点有关。研究认为痤疮的发病与雄激素分泌的多少有关，雄激素（主要是睾酮）主要由睾丸的间质细胞分泌，正常男子的睾丸每日分泌睾酮49 mg，而卵巢和肾上腺皮质只能分泌少量的睾酮，而睾酮控制着皮肤皮脂分泌，这可能是男性患者发病率高、皮损程度重的原因。由此可知，痤疮好发于青春期男女，其高中阶段发病率显著高于大学阶段，男性发病多于女性。,流行病学和最新进展,与寻常痤疮相似，青春期后痤疮是一种多因素的疾病，产生有关，但也有其自身特点。 1. 血清性激素水平的改变 2. 靶组织雄激素受体水平 3. 炎性介质及酶的作用 4. 伴有其他疾病 虽然西医研究进展迅速，但其发病机理仍未完全明确，尚需进一步证实。,青春期后痤疮病因病机最新进展（现代医学）,流行病学和最新进展,痤疮病因病机的新认识，归纳为热、郁和痰三方面： 热： 风热：面鼻属肺，肺经风热熏蒸，邪壅肌肤而成痤疮，多见于黑头粉刺和丘疹性痤疮。表现为患处疼痛、发痒，咽干微咳，舌红，尿赤。湿热：长期饮食辛辣刺激及膏粱厚味之品，酿生湿浊，或汗出见湿，湿郁化热而成，或由于素体胃肠有热，或暑热侵犯胃肠，导致胃肠积热或湿热内蕴，聚于毛孔则发为本病，多见于丘疹性痤疮和囊肿性痤疮，表现为痤疮顶部变白，舌红、苔黄，便秘尿赤。血热：青年人生机旺盛，血气方刚，阳热偏盛，血热外壅，若气血郁滞或夹湿夹毒，壅于肌肤，则易患此病，多见于黑头粉刺，表现为面红，粉刺较硬，舌红，口渴，尿赤。,1：最新进展（传统医学）,流行病学和最新进展,郁： 毒郁：粉刺日久，毒热之邪直接侵入，或热邪、湿热之邪郁久化毒，湿毒郁滞，不能外宣，互结于粉刺部位，热盛肉腐，导致化脓，多见于脓肿型、囊肿型痤疮，表现为痤疮成脓疮，连接成片，红肿热痛，舌暗红，脉数，尿短赤。血郁：痤疮日久不消，影响气血运行，瘀血阻滞。可见痤疮坚硬疼痛、无头。多见于结节性痤疮。表现为面部痤疮颜色潮红或暗红，中有白色小粉刺或脓点，重者面脸疙瘩有脓头，舌质红，苔薄黄或黄腻，或有口苦口干，大便秘结。肝郁：陈英老中医从“女子以肝为先天”的认识出发，结合现代医学研究，提出了“肺经风热，其咎在肝；脾胃湿热，其责在肝，热毒壅滞，其累在肝，血瘀痰凝，其宗在肝。”即女性患者青春期相火旺盛，又饮食不节，湿热内生，停滞中焦，肝胆疏泄异常，以致肝郁化火，肝阳上亢或冲任失调，肝火夹血热上攻于胸背部与颜面，发为痤疮。多见于丘疹型、脓肿型痤疮，表现为面部以脸颊两侧多见，甚至连及颈项，同时伴有心烦易怒，乳胀不适。,1：最新进展（传统医学）,流行病学和最新进展,痰： 此处所指的痰是广义之痰，即因脾胃失调，运化失健，酿生湿浊，湿聚成痰，或肝肾阴虚火旺，灼液为痰，痰凝肌肤而成痤疮。多见于结节型痤疮或囊肿型痤疮，表现为痤疮结节坚硬，疼痛不甚，舌苔白腻。,1：最新进展（传统医学）,关于痤疮的常见问题,答曰： 1.患者宣少食高糖、 高脂肪、 酒、 辛辣等刺激性食物； 2.多食蔬菜(豆芽、 青菜、 蓬蒿菜、 冬瓜、 丝瓜、 苦瓜、 荸荠)及水果 ； 3.常饮绿豆汤有清肺热、 除湿毒之功效 ； 4.食含长纤维的食品, 保持大便通畅, 对防治痤疮有良效； 5.忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有激素成分的软膏及霜剂, 每日宜用温热水洗脸 2 次 ； 6.不要用碱性强的肥皂, 洗时用力擦去面部脂垢 ； 7.禁用手指挤捏面部丘疹、 粉刺、 脓疱, 以防遗留瘢痕 ； 8.保证睡眠充足, 调整消化系统功能, 这些均有助于痤疮的治愈；,问曰：患痤疮后应该注意些什么？,国外治痤疮：,激光、光和痤疮,机制 减少痤疮乳酸杆菌 缩小皮脂腺体积并减少皮脂分泌量,针对痤疮乳酸杆菌,最低所需能量：400420 nm 许多激光均有效 蓝光、强脉冲激光、mini强脉冲激光 KTP激光（532）、脉冲染料激光（595），其他 疗程需要一个月左右（8次） 但痤疮杆菌再生迅速，痤疮清除一般效果难以持久（1月） Anyway，激光效果超过外用药过氧化苯甲酰,针对皮脂腺的激光可以,皮脂在痤疮发生中起主要作用 激光可以缩小皮脂腺，减少皮脂生成：痤疮 PDT 1320 nm 1450 nm 1540 nm RF,-酮戊酸（ALA）和红光,Hongcharu W, Taylor C, Chang Y, et. al. 22例受试者、前瞻性研究、躯干部痤疮 外用ALA封包3小时后 照射红光：宽频550700 nm、能量150焦 治疗1次或4次 检测皮脂分泌率、活检 痤疮皮损减少持续1020个月 副作用：疼痛、结痂、红斑、色素沉着,J Invest Dermatol 2000;115(2):183-192,值得庆幸的是，现在的光动力学方案的设计更为人性化，光源已改用为蓝光或其他光源，每次治疗45