辅助生育技术并发症预防及处理.ppt

卵巢过度刺激综合症及其他 助孕治疗合并症的防治,北京大学第三医院 生殖医学中心 刘平,药物促排卵的并发症 取卵和取精手术并发症 妊娠和分娩相关并发症,辅助生殖技术 （ART） 的并发症,药物促排卵的并发症,卵巢过度刺激综合征(OHSS),病因 药物促排卵引起的一种医源性疾病 与使用外源性促性腺激素(Gn)有关 偶见于克罗米芬使用者 罕见于自然周期妊娠 特点 自限性 一过性 致命性！,OHSS 发 病 率,与药物种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠 等因素有关 接受Gn促超排卵患者中，OHSS发生率约20 中、重度约1%一10，重度一般不超过2 妊娠周期中，OHSS发生率大约4倍于非妊娠周期 随IVF技术广泛应用，重度OHSS发生率有增加趋势,病生理及发病机制,妊娠内源性HCG,外源性HCG,VEGF及受体,毛细血管通透性,基因突变 个体差异,2010,临 床 表 现,临床表现：恶心、呕吐、纳差、腹胀明显，全身或局部水肿，少尿或无尿，卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂引起的剧烈腹痛，流产 临床体征：体重迅速增加，腹部不同程度膨隆，双侧下腹部压痛，胸腹水征等 危重病例可出现多器官功能衰竭,辅助检查,超声: 卵巢增大、多发性囊肿形成、腹水、胸水 血液浓缩 高凝状态 电解质失衡，氮质血症 肝肾功能障碍,Golan 分 类 法,Navot重度OHSS的分类,OHSS新的分级建议 (2010 轻中重abc),! 2a*=b,! b*hosp.,!c*ICU,OHSS高危因素,年轻（35岁）、瘦小的病人 促排卵药物敏感 如多囊卵巢（PCOs） 应用hCG诱导排卵及支持黄体 E2及卵泡数均增高：单项高不能预测风险 过敏:重度OHSS中，50%患者有过敏病史 动物实验 卵泡肥大细胞增加 免疫系统异常参与OHSS发生,预防与治疗,完全预防OHSS的发生是不可能的 早期鉴别潜在风险因素 对潜在风险因素临床干预，可显著降低OHSS发生率 积极改善预后,预防与治疗,预防 Coasting HCG减量 全胚胎冷冻 取消周期 选择其他诱导排卵的药物（GnRHa） 尚不成熟的方案（选择性一侧卵泡提前抽吸术/芳香化酶抑制剂）,治 疗 原 则,加强认识，树立信心 胶体扩容 纠正 低血容量和血液浓缩 降低血管通透性 抗组胺药 糖皮质激素 消炎痛等 会诊 转院 终止妊娠,临床特点和病理生理特征,血管内体液大量的渗出、在腹腔和胸腔的积聚导致 血液浓缩、低血容量 肾血流量不足和少尿无尿 高凝血状态和血栓形成，严重者危及生命,辅助检查及治疗,监测血HCT、WBC计数、电解质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、体重，HCT直接反映血容量及血液粘度、肾灌流率、血栓形成倾向 B超了解卵巢大小及胸腹水变化 胶体液扩容为主（羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）, 鼓励饮汤水 利尿：放腹水降腹压改善肾血管灌流、肾功能受损时可用多巴胺扩血管增加肾脏血流灌注 纠正电解质平衡,治 疗,扩容（白蛋白/代血浆，胶体液晶体液）纠正血浓缩 改善肾脏灌流：降腹压 药物扩张肾血管 激素等 放腹水时机和安全量：补足液体，每次酌情多放 预防穿刺放腹水引起腹腔内感染：进针点选择 卵巢扭转/囊肿破裂或腹腔内出血时须开腹手术 终止妊娠：出现严重并发症（如血栓、ARDS、肾衰、或多脏器衰竭）时,血栓形成和血栓栓塞,多发生在上肢 轻重OHSS均可发生 常在OHSS症状缓解之后出现 高危因素：吸烟、家族史 早期溶栓治疗,死亡病例 OHSS合并脑梗塞,40岁 白人妇女 卵管不孕 BuserelinHMG促排移3胚 移植后第1天 第4天 hCG黄体支持 移植后第4、5天 腹疼 腹水 血球压积 54% 放腹水2600ml 补液 第5天夜左手震颤 右眼剧（患者有周期性偏头痛史） 第6天晨病人倒地 语无伦次 呕吐 左侧无力 CAT扫描提示右侧中脑动脉区域脑梗死 低剂量肝素防血栓 后数日 神经系症状恶化 尿少 呼吸困难 腹水 第11天 脑死亡 停止医疗很快死亡 尸检：双卵巢增大 多个出血黄体 死因：脑梗塞 继发于OHSS引起的血粘滞,Cluroe AD etal 1995 Pathology 344-346,卵巢扭转,症状可出现在COH或取卵后，及613周 发生率0.13% 其中妊娠发生率0.18%16% 未妊娠发生率为2.3%,过敏反应,迟发性过敏反应 过敏性休克综合症 药物不良反应报告,多数研究认为，COH与卵巢肿瘤没有显著关系 Mosgarrd等认为不孕者接受促排卵治疗没有显著增加交界性卵巢肿瘤的发病风险(0R=1.50，95CI=0.51-4.39) Parazzini等认为COH和卵巢癌发病风险没有显著联系(OR=1.3，95CI为0.7-2.5) 警惕患者助孕治疗时已有卵巢“小肿物”,与肿瘤发生的关系,取卵和取精手术并发症,出 血,出血部位：阴道出血8.6% 腹腔内出血0.070.5% 误入髂血管0.04% 膀胱出血(两次取卵术都有膀胱内出血) 腹膜后血肿 发生率 2.8%0.15% 阴囊血肿（睾丸活检术） 原因:损伤止血不充分 困难穿刺 凝血障碍,感 染,感染 0.40.6% 术后发烧 WBC升高 分类异常 盆腔脓肿 0.24% 高危因素： 重度内异症、囊肿穿刺、盆腔感染史 混合感染：大肠杆菌、肠球菌、消化球菌 抗生素治疗 手术处理,与妊娠相关并发症,异位妊娠 IVF后异位妊娠发生率3.9%，宫内妊娠合并异位妊娠发生率1% 世界首例IVF-ET就是异位妊娠 原因：输卵管、胚胎因素、高雌激素输卵管平滑肌收缩及纤毛活动异常、受精卵发育不良时滋养叶细胞相应欠缺、着床部位异常 部位和特点：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、在位和异位同时妊娠、多处异位妊娠,异位妊娠治疗原,主张手术治疗：切除患侧输卵管、探查和处理对侧卵管，改善再次助孕结局 B超引导下异位妊娠减灭术：抽吸、注药 保守治疗：观察、中药、MTX等 血hCG小于1000mIU/ml患者无腹痛,包块小于3cm，无盆腔积液（内出血）,病 例,X X，31岁 继发不孕 克罗米芬+ hMG促排卵 排卵3个 IUI术 IUI后15天hCG 267.7mIU/ml, 21天出现下腹痛伴血性分泌物，血hCG 2910mIU/ml 22天B超示左附件低回声包块 4.1x2.0cm 靠近左卵巢有血流信号 子宫直肠窝液深3.8cm 血hCG 2350 mIU/ml,急诊入院，拟诊左侧异位妊娠，当天腹腔镜探查见左侧输卵管壶腹部增粗，直径约3cm，表面紫蓝色，伞端为盲端并与子宫左侧壁有粘连 切除左侧输卵管 探查右侧输卵管外观迂曲，伞端形态尚好与卵巢及右侧盆壁有粘连，通畅情况不明确，向患者家属交待病情后，家属要求保留右侧输卵管,术后1日，血hCG1835 mIU/ml 术后5日再次复查血hCG 3562mIU/ml 术后6日再次复查血hCG 4918mIU/ml B超 右卵管间质部探及 0.9x0.8 cm 无回声，内缘未达 宫腔内膜，外缘距子宫浆膜层约0.2cm，血流丰富 右输卵管间质部妊娠？ 再次腹腔镜探查见右输卵管峡部膨大直径约2.5cm，切除右侧输卵管 二次手术第2日hCG 807mIU/ml，并逐日下降 术后病理: 2次手术标本均见到绒毛组织,流 产,克罗米芬促排卵妊娠后自然流产率和胚胎染色体畸变率未见增高 但Gn和/或IVF治疗的流产率达15-25%左右 （原因：不育症患者普遍年龄偏高与染色体畸变患病率增 高相关，具有较高的多胎妊娠率伴随流产率增高）,多 胎 妊 娠,ART多胎妊娠率可达16%31% 多胎妊娠早产风险及围产儿死亡和并发症增加Yokoyama 等统计双胎、三胎、四胎至少有一胎儿出生障碍的风险为7.4%、21.6% 和50%,多胎妊娠胚胎减灭术（MFPR）,自1986年Dumez和Oury 首先对三例ART多胎妊娠患者行经宫颈胚胎抽吸术，两例获得成功，经宫颈抽吸法 (流产率50%) MFPR方法：20余年来MFPR不断发展、进步 经阴道超声引导下减胎术（应用最多） 胎芽抽吸法 15%KCL胎儿心搏区注射法 机械绞杀法 腹部超声引导下经腹向胎儿心搏区注射法 胎儿镜下减胎术,抽吸法,注药法,影响MFPR预后因素,原始胚胎数和保留胚胎数 早孕期孕囊及胎芽大小差异 产妇年龄及合并症 先兆流产 产前诊断操作：文献报道不一，我院数据无影响 减胎方式及途径：早期抽吸法流产率最低 孕中期选择性胎儿减灭