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文档简介

血气分析的临床判读,血气分析的病理生理基础,体内氧气的运输,体内二氧化碳运输,外呼吸携走氧/排二氧化碳,内呼吸释放氧/带走二氧化碳,血气分析的临床意义,評估肺部氧氣交換的功能作為診斷依據 評估氧氣治療的效果 評估患者的呼吸功能是否正常 評估血中的酸鹼平衡,血氧分析指标,PaO2 SaO2 氧离曲线,氧含量 D(A-a)O2 氧合指数,PaO2 正常值为95mmHg,物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力 体温37 ,吸入空气 0.3 ml O2/100ml 影响因素:大气压、体温、氧浓度和年龄 患者年龄:PaO2 = 104-(0.27 年龄) 意义:缺氧的早期敏感指标,SaO2 正常值953%,血液在一定氧分压下,HbO2占全部Hb的百分比 每克Hb在氧饱和的情况下可结合1.34 ml O2, 影响因素:氧分压、温度和pH 意义:对缺氧反映较为迟钝,但为影响O2CT的主要因素,氧离曲线的意义,PaO2与SaO2有关,但非直线关系 SaO2反映缺氧的程度远不如PaO2敏感 高原缺氧可保证供氧 有利于肺携带氧,组织释放氧 PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点,氧含量( O2CT ) 正常值:15-23 ml (15g Hb),血液中所含氧量的总和(溶解氧气+Hb结合氧) O2CT = (1.34 Hb SaO2) + 0.003 PaO2 = (1.34 15 100%) + 0.003 100 = 20.1+0.3 = 20.4 ml 意义:较全面,但迟钝,肺泡动脉氧差D(A-a)O2 正常值: 10 mmHg (30mmHg),D(A-a)O2 = PAO2 PaO2 PAO2 = FiO2(760-47) 1.25 PaCO2 = 0.21 713 1.25 PaCO2 = 150 1.25 PaCO2 意义:判断V/Q比值和弥散能力等,氧合指数,氧合指数(OI)=PO2/FiO2 正常值:400500mmHg 反映机体的缺氧状态 ALI: 200mmHgOI300mmHg ARDS: OI200,PaCO2,PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力 正常值:3545mmHg 意义:PaCO2是反映通气的最佳指标,不受弥散的影响。 45mmHg为通气不足,CO2潴留,呼酸; 45mmHg为通气过度,CO2排出过多,呼碱,PH值,正常值:pH = 7.40 0.05,H+=40 4 ;正常;酸中毒/碱中毒代偿期;酸中毒+碱中毒 酸血症:动脉H+高于正常范围,pH7.45 酸中毒:机体未获代偿时酸血症状态 碱中毒:机体未获代偿时碱血症状态,4. HCO3-,AB:血浆中实测HCO3-的含量,受呼吸因素影响 SB:标准状态下测的HCO3-含量,不受呼吸影响 意义:AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标 正常:AB=SB,24 3 mmol/L; 如:ABSB,通气不足,呼酸;代碱 ABSB,通气过度,呼碱;代酸,标准状态:标准大气压、380C、PCO2 40mmHg、SaO2 100%,剩余碱(BE),正常值:0 3 mmol/L 代酸时BE负值增大 代碱时BE正值增大 意义:反映体内碱贮备水平,不受呼吸影响,阴离子间隙 (AG),AG = 未测定阴离子 未测定阳离子 = 已测定阳离子 已测定阴离子 = Na+ Cl- HCO3- = 12 4 mmol/L 意义: AG升高主要反映体内代酸 AG越大,判定代酸越可靠,但AG正常,不等于无代酸(高氯性代酸),155 155,AG,校正碳酸氢根,校正HCO3- = 测量的 HCO3- + (AG-12) 意义: 校正 HCO3- = normal HCO3-,单纯代酸 校正HCO3- normal HCO3-,合并代碱 判定有无三重酸碱平衡紊乱,酸碱失衡的类型,单纯性(详见后): 呼吸性:呼酸、呼碱 代谢性:代酸、代碱 复合型/混合型 二重:呼酸+代碱 / 呼酸+代酸 / 呼碱+代碱 三重:呼酸型-呼酸+代酸+代碱 呼碱型-呼碱+代酸+代碱,单纯性酸碱紊乱的常见原因,酸碱平衡的调节,人体内环境的三大平衡体系 水和电解质 渗透压 酸碱,酸碱平衡的调节 体液缓冲系统 肺脏 肾脏 细胞内外离子交换,人体体液缓冲系统,肺代偿机制,H+ + HCO3- H2O + CO2 PCO2 = VCO2/VA 代偿时间:min Hr pHHCO3-/H2CO3 20/1,肾代偿机制,重吸收HCO3- 直接排酸 排泌NH4+过程中带走H+ NH3 + H+ (远曲小管) NH4+ 远曲小管H+和K+竞争性交换Na+ 代偿时间: day 1 day 7,细胞内外离子交换,细胞内液 细胞外液 H+ H+ K+、Na+ K+、Na+ (3K+ 2Na+ + H+) 代偿时间: min 36hr,血气结果的临床判读,如何判讀ABG,哪裡有問題? PaO2 and O2 sat? PaO2 (80-100 mmHg) 年齡以及大氣壓力 O2sat (95-98%) A-a gradient pH, acidosis or alkalosis? Respiratory or metabolic? 是否有代償? 代償是否完全? 是什麼原因造成的? 要做哪些處置?,第一步,是否有酸血症或鹼血症 pH: 7.35-7.45 7.45鹼血症,第二步,呼吸性或代謝性 PH 及 CO2 改變方向相同代謝性 同升同降 PH 及 CO2 改變方向相反呼吸性 PaCO2 (40 mmHg) HCO3- (24 mmol/L),第三步,若是呼吸性acute or chronic 病史 代償狀況 Acute respiratory acidosis: pH decrease = 0.008 x (PaCO2 - 40) Chronic respiratory acidosis: pH decrease = 0.003 x (PaCO2 - 40) Acute respiratory alkalosis: pH increase = 0.008 x (40 - PaCO2) Chronic respiratory alkalosis pH increase = 0.002 x (40 - PaCO2),Respiratory acidosis 中樞受抑制 Trauma CVA Brain tumor Drug overdose 神經肌肉疾病 Muscle fatique Myopathy Guillain-Barre syndrome 胸腔疾病 Restrictive lung dx Obstructive lung dx,Respiratory alkalosis 中樞性 Anxiety pregnancy Drug Liver Sepsis CNS infection,trauma 缺氧 心肺 使用呼吸器 Setting 不當,第四步,若是代謝性酸中毒,评价阴离子间隙 預測 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) check blood anion gap Blood AG=Na(Cl+HCO3) 正常值=122 若是blood AG 正常check urine AG urine AG=Na+K-Cl 正值:腎性 HCO3 loss or impairment of NH4+ RTA 負值:胃腸道 HCO3 loss diarrhea, fistula 若是high blood AGMUDPLIERS,high blood AG的原因,M: methanol U: uremia D: DKA (ketoacidosis) P: paraldehyde L: lactic acidosis I: INH E: ethylene glycol R: rhabdomyolysis S: salicylate intoxication,Anion gap,未測知陰離子+已測知陰離子=未測知陽離子+已測知陽離子 AG=未測知陰離子-未測知陽離子 =已測知陽離子-已測知陰離子 =Na(Cl+HCO3) 已測知陽離子:Na,K 已測知陰離子:Cl,HCO3 未測知陽離子:Mg,Al,Ca,Cu 未測知陰離子:protein,phosphate,陰離子间隙 (Anion Gap Concept ),定義: Major plasma cation (Na+) 與major plasma anions (Cl-, HCO3-) 的差距 AG = Na+ - Cl- - HCO3- 正常122 mEq/L ,代表anionic plasma proteins (e.g., albumin), phosphate, sulfate, 及其他有機酸根 AG 表示酸累積 有機酸生產過剩 腎功能衰竭 若是單純HCO3- loss,腎臟會保留Cl-,維持正常 AG,Anion Gap Acidosis (AG),非揮發性有機酸的累積 高乳酸症 Hyperlactatemia (lactate) 高酮酸症 Hyperketonemia Ketone, DM, alcoholic, starvation 腎功能衰竭 Renal failure GFR 2030 ml/min, 造成 retained sulfate SO4, phosphate PO4,與 organic anions 過量有機酸治療 Excessive organic salt therapy 如:Ringers lactate, high dose penicillin 中毒 Toxins Salicylates, methanol, ethylene glycol, paraldehyde,Urinary Anion Gap UAG = Na+u + K+u - Cl-u,NH4+ 是尿液中最主要的未測定陽離子 Negative UAG表示high NH4+ excretion UAG Urine pH Diagnosis Negative 5.5 RTA Negative 5.5 Diarrhea,第五步,若是代謝性鹼中毒 預測 PaCO2 = (0.7 x HCO3-) + (21 2) check urine Cl Urine Cl20meq/Lsaline resistant type Hyperaldosteronism, Batter syndrome, Cushing syndrome, defiency of K, mg,Metabolic Alkalosis,其預後可能比 metabolic acidosis 更差 病人可能在pH =7.0-7.2時沒有後遺症;但是當pH 7.55時,死亡率高達40% ICU常見之metabolic alkalosis的原因 胃液流失 - NG drainage or vomiting 腎臟保留 HCO3- - hypovolemia, Cl- depletion Cl- 是 ECF 中主要的非碳酸根陰離子 當氯缺乏時,腎臟會設法留住HCO3-,以保持 total anion equivalency 外加 HCO3- 很少造成metabolic alkalosis 因為腎臟排泄 excess HCO3- 的能力很強,第六步,代償是否完整有無混合型 PCO2,HCO3改變方向相同單純型或混合型 PCO2,HCO3改變方向相反混合型 Check blood AGhigh AG AG/ HCO3=1-2 pure metabolic acidosis AG/ HCO32 high AG metabolic acidosis+metabolic alkalosis,Gap-Gap Ratio,AG excess/HCO3- deficit = (AG-12)/(24-HCO3-) Lactic acidosis gap-gap ratio =1 Lactate增加幅度等於HCO3-下降幅度 HCO3- loss gap-gap ratio 0 Lactic acidosis + HCO3- loss gap-gap ratio 01 Mixed metabolic acidosis & alkalosis 1 High AG acidosis注射 Na2CO3 治療時 High AG acidosis High Cl acidosis AG/HCO3- 1 0 Mixed acidosis Acidosis-Alkalosis AG/HCO3- 01 1,静脉血气结果分析,静脉血气与动脉血气相比 pH值减少0.03-0.04 PCO2偏高7-8 mmHg HCO3-偏高约2 mmol/L 心肺复苏时例外,实战病历分析,Sample Problem #1,An ill-appearing alcoholic male presents with nausea and vomiting. ABG - 7.4 / 41 / 85 / 22 Na- 137 / K- 3.8 / Cl- 90 / HCO3- 22,Sample Problem #1,Anion Gap = 137 - (90 + 22) = 25 anion gap metabolic acidosis Winters Formula = 1.5(22) + 8 2 = 39 2 compensated Delta Gap = 25 - 10 = 15 15 + 22 = 37 metabolic alkalosis,Sample Problem #2,22 year old female presents for attempted overdose. She has taken an unknown amount of Midol containing aspirin, cinnamedrine, and caffeine. On exam she is experiencing respiratory distress.,Sample Problem #2,ABG - 7.47 / 19 / 123 / 14 Na- 145 / K- 3.6 / Cl- 109 / HCO3- 17 ASA level - 38.2 mg/dL,Sample Problem #2,Anion Gap = 145 - (109 + 17) = 19 anion gap metabolic acidosis Winters Formula = 1.5 (17) + 8 2 = 34 2 uncompensated Delta Gap = 19 - 10 = 9 9 + 17 = 26 no metabolic alkalosis,Sample Problem #3,47 year old male experienced crush injury at construction site. ABG - 7.3 / 32 / 96 / 15 Na- 135 / K-5 / Cl- 98 / HCO3- 15 / BUN- 38 / Cr- 1.7 CK- 42, 346,Sample Problem #3,Anion Gap = 135 - (98 + 15) = 22 anion gap metabolic acidosis Winters Formula = 1.5 (15) + 8 2 = 30 2 compensated Delta Gap = 22 - 10 = 12 12 + 15 = 27 mild metabolic alkalosis,Sample Problem #4,1 month old male presents with projectile emesis x 2 days. ABG - 7.49 / 40 / 98 / 30 Na- 140 / K- 2.9 / Cl- 92 / HCO3- 32,Sample Problem #4,Metabolic Alkalosis, hypochloremic Winters Formula = 1.5 (30) + 8 2

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