早发糖尿病的分型和鉴别.ppt

早发糖尿病的分型和鉴别诊断,王国英,病例,男，29岁，多饮、多尿3个月，无体重下降。 BP120/80 mmHg FBG 16.5mmol/L, PBG20.9mmol/L 尿糖，酮体 诊断? 进一步检查？ 治疗？,病例,诊断：（症状，FBG， PBG） 糖尿病 分型？ 治疗？ 胰岛素？ 口服降糖药物?,糖 尿 病,概述,定义 （Definition） 糖尿病：是一组多种病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱。 流行病学 患病率 1980年 0.80% 人均年收入 376元 1996年 3.21% 人均年收入 1271元 2002年 4.37% 人均年收入 7078元,诊断标准 (WHO, Oct 1999),糖尿病 空腹血糖 7.0 mmol/L OR OGTT 2h 血糖 11.1 mmol/L 无症状 至少重复2次 葡萄糖耐量受损 (IGT) 空腹血糖 7.0 mmol/L AND OGTT 2h 血糖 7.8 11.1 mmol/L 空腹血糖异常 (IFG) 空腹血糖 6.1 7.0 mmol/L AND OGTT 2h 血糖 7.8 mmol/L (If testing!) 注意: IFG IGT,高血糖的诊断标准,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,6.1,糖尿病,空腹血糖受损 IFG,糖耐量低减 IGT,IGT+IFG,血糖正常,糖尿病分类 (ADA，1997；WHO, 1999),1型糖尿病 (T1DM) - IDDM () 1A 免疫介导 1B 特发 2型糖尿病 (T2DM) - NIDDM () 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病 MODY (青年发病的成年型糖尿病) MDM (线粒体性糖尿病) 干扰素- 诱导的 病毒诱导的,早发糖尿病,1型糖尿病 LADA（成年晚发性自身免疫性糖尿病） MODY（青年发病的成年型糖尿病） 线粒体性糖尿病 妊娠糖尿病,1型糖尿病 Type 1 diabete mellitus,病因和发病机理,病理生理学基础 胰岛素分泌（绝对）不足 密月期 遗传因素 流行病学：种族对比分析、家系研究、双生子研究 芬兰的发病率为每年35/100 000，日本和中国为13/100 000 基因组学：基因位点（locus） IDDM118 主要易感基因 HLA（染色体6q），也即MHC -DR3、-DR4、-DR3/DR4，-DQB1 57 Asp、-DQA1 52 Arg 连锁不平衡,病因和发病机理,自身免疫因素 Th1型胰岛炎 Ag+HLA TCR Th1细胞因子 b细胞破坏 T1DM 自身抗体 IAA、ICA、GAD-Ab（64KA）、IA-2 Markers Schmidt综合征（PGA-II型） T1DM + Hashimotos病 + Addisons病 + 环境因素 病毒感染：柯萨奇、风疹、巨细胞病毒 其它特殊类型 早期接触牛奶蛋白和亚硝基脲化合物 维生素D缺乏？,遗传易感性,启动 加速 调节,糖尿病前期,糖尿病,环境触发因素,体液免疫,细胞免疫,胰岛素1相分泌缺失,临床发病,细胞功能,100%,10%,时间,1型糖尿病的自然病程,分型诊断（病因诊断） T1DM与T2DM的区分（IDF-WPR指南）,一般小于30岁 起病急 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮体阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后C-肽减低 免疫标志物（ICA、GAD-Ab、IA-2）,1型糖尿病,2型糖尿病,是,否,1型糖尿病的治疗,胰岛素治疗 Insulin therapy,胰岛素强化治疗 每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素 持续性皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵） 经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平 胰岛素常规治疗 每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂 每日总剂量 早餐前2/3（70/30）+ 晚餐前1/3（50/50） 缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高 胰岛素与口服降糖药联合 二甲双胍或a-葡萄糖苷酶抑制剂 适用于所谓的“脆性型”患者或胰岛素抗药性,胰岛素治疗 1型糖尿病的用药方案,注意事项 剂量应固定34天后再酌情调整 先快后慢，每次上调不超过10 U/日 应间断监测空腹和夜间（2 am）血糖 空腹血糖控制不良的原因 夜间胰岛素不足 Somogyi效应 黎明现象 判定方法：对比2 am 与7 am 的血糖变化,胰岛素治疗,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,中餐,晚餐,血浆胰岛素（ U/ml),基础餐前强化胰岛素治疗 的理想模式,8:00,12:00,8:00,时间,人胰岛素类似物 LysB28ProB29胰岛素 (Lispro)，商品名为优泌乐 (Humalog) 第一个上市的胰岛素类似物 通过比较胰岛素与IGF-I的分子结构和集聚方式而得到启发 模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线 餐前即刻皮下注射，提高依从性 AspB28胰岛素 (Aspart)，商品名为诺和锐 (Novolog) 药代动力学特点与Lispro相似 与IGF-I受体的亲和力比Lispro显著降低 甘精胰岛素 (Glargine, GlyA21ArgB31ArgB32)，商品名为Lantus 模拟基础胰岛素分泌 几乎无峰值效应，24小时保持相对恒定 每天只需注射一次 非注射胰岛素 胰岛素喷雾剂，口服胰岛素,胰岛素治疗 胰岛素制剂的研究进展,Insulin glargine,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Tyr,Val,Ser,Gly,Phe,1,5,1,5,10,15,20,S,S,20,15,10,Leu,Gly,Ile,Val,Glu,Gln,Cys,Thr,Ser,Ile,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Glu,Asn,Tyr,Cys,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,His,Leu,Glu,Ala,Leu,Cys,S,S,S,S,Phe,25,30,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,a-chain,b-chain,Arg,Arg,3,3,New insulin analogues,3,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物 Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,Glargine缓慢释放机理,酸性溶液 (pH 4.0) 皮下 (pH 7.4)注射后沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,成人晚发性自身免疫性糖尿病 LADA,成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA),属自身免疫性1型（1A型）糖尿病 起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生 发病时非肥胖 胰岛b细胞自身抗体（GAD 、ICA 、IA-2等抗体） 阳性 多具有1型糖尿病的易感基因,成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA) 诊断要点：,（1）2048岁发病，发病时多饮、多尿、多食明显，体重下降迅速，BMI16.5mmol/L. （2）空腹血浆C-肽0.4nmol/L, OGTT 1h,2h C-肽0.8nmol/L,呈低平曲线 （3）GADA阳性 （4）HLA-DQ B链57位为非门冬氨酸纯合子 （1）其他任何一项,maturity onset diabetes in the young 青年发病的成年型糖尿病 MODY,MODY分型,MODY的临床诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 起病年龄早，家族内至少有一个患者起病于25岁以前 确诊为糖尿病后最初两年无需用胰岛素治疗,线粒体母系遗传糖尿病 MDM (mitochondrial diabetes mellitus),线粒体母系遗传性糖尿病,母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代 起病早 常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害 起病初不需要胰岛素，但最终均需用胰岛素治疗,妊娠糖尿病 GDM,妊娠糖尿病,定义： 妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。 筛查： 怀孕2428周 过夜空腹814小时行OGTT 分娩后6周重新行OGTT分型,病 例,男，29岁，多饮、多尿3个月，无体重下降。 BP120/80 mmHg FBG 16.5mmol/L, PBG20.9mmol/L 尿