2型糖尿病中西医的治疗.ppt

2型糖尿病中西医治疗,提纲,糖尿病的诊断与治疗 糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的综合治疗 糖尿病的慢性并发症 常见的慢性并发症 慢性并发症的治疗 患者管理举例,糖尿病的流行病学,据2007年至2008年的抽样调查显示，中国20岁以上人群男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，由此推算患病人数达9420万。 同期糖尿病前期的患病率高达15.5%，糖尿病前期人数达1.48亿以上。,目前全球约有3亿糖尿病患者，2030年将达4.38亿。 发展中国家，尤其是亚洲，是糖尿病的重灾区，超过60%的糖尿病患者来自亚洲。,中国糖尿病流行病学调查结论,项目历时1年（2007年至2008年），覆盖中国14个省市，共46239人参与。 糖尿病仍是“不查不知道” ：调查中新诊断的糖尿病患者占总数的60%。 糖尿病存在多重“遗传背景” ：糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等。 中年男性是糖尿病的“新军”。 抓好全民健康教育是关键 。,中国糖尿病流行病学特点（一）,以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。 地区经济发达程度和个人收入情况与糖尿病患病率有关。 餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占46.6%；糖尿病前期人群中70%是孤立的IGT。,中国糖尿病流行病学特点（二）,与肥胖有关：中国人只要稍微胖一点，糖尿病患病率就大幅度增高。,我国糖尿病控制现状,所有糖尿病患者中60%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗。 接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者的10%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,糖尿病惊人的治疗费用,中国糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支的13%，达到1734亿元。 未来10-20年，这一数字还将快速攀升，因为中国有约500万未得到诊断的患者。 病程10年以上的患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%。,糖尿病的三级预防,一级预防：开展健康教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病的发生； 二级预防：从高危人群中筛选并发现无症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群，防止糖尿病并发症； 三级预防：在糖尿病患者中努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。 社区医生最好的实施者,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl)或 空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/L（126mg/dl)或 OGTT试验中2小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl) 无糖尿病症状需要在另一天对上述结果进行核实,糖尿病的临床表现（一）,典型症状：“三多一少”即多饮、多尿、多食和消瘦(体重下降)。 大约75%的糖尿病人没有典型症状,不典型症状： 反复生疖长痈 皮肤损伤或手术后伤口不愈合 皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染 不明原因的双眼视力减退，视物模糊 男性不明原因性功能减退，勃起功能障碍者 过早发生高血压，冠心病或脑卒中 下肢麻木，烧灼感 尿中有蛋白(微量或明显蛋白尿),糖尿病的临床表现（二）,诊断时的注意事项,血糖为静脉血浆葡萄糖 任意时间是指任何时候，无须考虑与进餐的关系（包括上次进餐的时间、食物的摄入量） 空腹指无能量摄入810小时 尿糖测定不能用于诊断 儿童糖尿病诊断标准与成人一致,OGTT试验要求,晨7至9点开始，受试者空腹后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75克，5分钟内喝完。 若用1分子水葡萄糖则为82.5克。 儿童予每公斤体重1.75克，总量不超过75克。 从服第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。 试验过程中不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但无需绝对卧床。 标本应尽早送检。 试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150克。 试验前停用利尿剂、避孕药、苯妥英钠等药物。,几个相关概念,正常血糖：空腹3.96.1mmol/L，任意时间7.8mmol/L。 糖调节受损(IGR)：糖尿病前期，是一个血糖处于正常与糖尿病之间的时期。 空腹血糖受损(IFG)：空腹血糖 6.1mmol/L但 7.0mmol/L。 糖耐量受损(IGT)：任意时间血糖7.8mmol/L但 11.1mmol/L 。,WHO血糖指标图示,IFG,IFG+IGT,IGT,FPG(mmol/L),2hr PPG( mmol/L),7.0,6.1,7.8 11.1,DM,糖尿病的分型,1型糖尿病：占5 2型糖尿病 ：占90以上 其他特殊类型糖尿病：占0.7 妊娠期糖尿病：接近4.3%,糖尿病的综合治疗,健康教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 自我监测,糖尿病的药物治疗,口服降糖药 磺脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷 二酮类 -糖苷酶抑制剂 胰岛素 动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物,口服降糖药（一）,胰岛素促泌剂： 磺脲类：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 直接刺激胰岛素分泌，增加体内胰岛素水平 降糖作用最强 使用不当可以导致低血糖 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 刺激胰岛素分泌的作用更快 吸收快、起效快和作用时间短 控制餐后血糖的作用强于空腹血糖,常用的磺脲类药物,磺脲类药物适应症,可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药； 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮； 轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； 病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。 空腹血糖13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好,磺脲类药物使用方法,适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选 小剂量起步 餐前服用（餐前半小时） 剂量随血糖变化调整 可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,磺脲类药物的禁忌症,1型糖尿病患者； 妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病； 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。,磺脲类药物的副作用,低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄、饮酒、肝肾疾病、多种药物相互作用 其他不良反应 ：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹 对心血管系统的可能影响 ：影响缺血预适应（机体自我防御反应，可减少缺血对心肌的损伤）,磺脲类药物原发失效,指应用磺脲类药物三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括1型糖尿病和2型糖尿病患者）,磺脲类药物继发失效,指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），磺脲类药物已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍10mmol/L，HbA1c9.5%。 继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致细胞功能进行性减退。,继发失效常见原因,患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。 疾病的因素：选择了某些细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病、LADA。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。 治疗的因素：长期接触大剂量的磺脲类药物，细胞对磺脲类药物产生“抵抗”、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。,格列奈类的适应症,正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者； 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者； 不能固定进食时间的患者。,格列奈类的用法及用量,“进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式； 它可以单独使用，也可与除磺脲类药物外的其它口服降糖药或胰岛素合用。 初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。,格列奈类的副作用,耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重； 低血糖发生率较磺脲类药物低，且多在白天发生，而磺脲类药物则趋于晚上发生。,口服降糖药（二）,双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗 一线用药和联合用药中的基础用药 主要副作用为胃肠道反应，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒 禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者,双胍类药物的适应症,2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选 对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用 在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应 1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量； 在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制,双胍类药物的用法和用量,初始剂量为每日三次，每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降，1至2周调整剂量。 每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。 国内推荐最大剂量不超过每日2000mg，国外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大剂量每日3000mg。,二甲双胍的禁忌症,糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。 严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。 妊娠期妇女；年龄65岁；进食过少的患者。 有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。 由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者（母系遗传的糖尿病伴耳聋）。,在2型糖尿病治疗中的作用,控制血糖 不增加体重 不产生低血糖 无高胰岛素血症 增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏：降低空腹血糖 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平 降低多种心血管危险因素 脂质异常 血凝异常 直接血管作用,口服降糖药（三）,噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮 增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性 单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险 增加骨折和心衰风险,噻唑烷二酮类的适应症,适用于肥胖/超重的2型糖尿病患者。 单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用噻唑烷二酮类可显著改善磺脲类继发失效患者的血糖。 与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时，噻唑烷二酮类在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。 虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而噻唑烷二酮类则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。,噻唑烷二酮类的副作用,水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。 体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。噻唑烷二酮类导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。 噻唑烷二酮类的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在噻唑烷二酮类使用前后应定期检查肝功能。 罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，吡格列酮升高肌酸激酶，机理不明。,噻唑烷二酮类的禁忌症,慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。 对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。 肝功能或肾功能障碍，严重贫血。 心衰（纽约心衰分级II级以上）、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中禁用,口服降糖药（四）,-糖苷酶抑制剂 ：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,-糖苷酶抑制剂的适应症,空腹血糖在6.1-7.8mmol/L 、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用的最佳适应症 空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用 治疗糖耐量异常，可延缓或减少2型糖尿病的发生,-糖苷酶抑制剂的用法及用量,小剂量开始，逐渐加量可减少副作用。 开始剂量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大剂量。 一般最大剂量每天为300毫克。 必须与第一口饭同时嚼碎服下。,-糖苷酶抑制剂的副作用,常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常 单独使用-糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。 不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。,-糖苷酶抑制剂的禁忌症,炎症性肠病 血肌酐大于177mol/L（2.0mg/dl） 18岁以下 妊娠及哺乳者禁用,治疗2型糖尿病的新“武器”,DPP-4抑制剂、 GLP-1受体激动剂 人体肠道释放肠促胰素，在进食后可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用。 GLP-1是肠促胰素的主要组成部分，在2型糖尿病的发生发展中起着重要的作用。但其生理代谢非常快，两三分钟就被一种酶降解了，这种酶就是DPP-4。 如果把这个酶抑制住，就能升高肠促胰岛激素的水平，从而发挥它们应有的生理作用，有效提高人体自身血糖调节功能 。,治疗2型糖尿病的新“武器”,DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维） 通过抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 能有效降糖，同时避免低血糖、不增加体重 肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量,治疗2型糖尿病的新“武器”,GLP-1受体激动剂：艾塞那肽（百泌达） 通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、通过中枢性的抑制食欲而减少进食量 需皮下注射 可以单独或与其他口服降糖药物联合使用 有显著的体重降低作用 无明显导致低血糖发生的风险 常见胃肠道不良反应，有胰腺炎病史禁用,胰岛素,动物胰岛素：牛、猪（已基本淘汰） 人胰岛素：诺和灵（丹麦诺和）、优泌林（礼来）、甘舒霖（通化东宝）、万邦林（徐州万邦）、重和林（德国拜耳）、优思灵（珠海联邦） 人胰岛素类似物：优泌乐、诺和锐、来得时（赛诺菲安万特）、诺和平、长秀霖（甘李药业） 根据作用特点分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,各种胰岛素的作用持续时间,胰岛素起始治疗,胰岛素的使用原则（一）,胰岛素的使用原则（二）,胰岛素治疗方案（一）,每日一次预混胰岛素,每日二次预混胰岛素,胰岛素治疗方案（二）,强化治疗,胰岛素治疗方案（三）,注射部位,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 *注意经常更换注射部位,注射方法,进针角度,手臂 9 mm 75 分钟 85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,15 mm 75分钟 85%,23 mm 60分钟 100%,14 mm 90分钟 70%,胰岛素注射部位的选择,胰岛素的保存方式,冷藏 室温 避免过冷或过热 切忌冷冻 （一个月）,低血糖的表现,低血糖的诊断与分类,糖尿病的自我监测,自我监测内容 尿糖、尿酮的测试方法 血糖仪的使用方法 自我监测日记的记录方法 糖尿病控制目标,糖尿病代谢控制目标,糖尿病的常见并发症,糖尿病并发症的患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症 并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77% 53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,糖尿病肾病的治疗（一）,糖尿病肾病的治疗（二）,糖尿病视网膜病变眼科检查时间,糖尿病视网膜病变观察指标,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的预防,糖尿病下肢血管病变,低诊断率、低治疗率、高致残率和死亡率,糖尿病心脑血管疾病危险因素,高血压 糖尿病的常见并发症或伴发病，占糖尿病患者的3080% 常与多种心血管代谢危险因素并存 可以出现在糖尿病发生之前 与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率 血脂异常 高凝状态（血小板聚集）,危险因素的处理-高血压,危险因素的处理-血脂异常,危险因素的处理-血脂异常,危险因素的处理-血脂异常,危险因素的处理-抗血小板治疗,抗血小板治疗用法推荐（一）,抗血小板治疗用法推荐（二）,糖尿病社区初诊简要方案,详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、 了解糖尿病的家族史，确定个体化的治疗目标。 对已经诊断的糖尿病患者进行以下检查： 体格检查：身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、臀围、血压和足背动脉搏动。 化验检查：空腹血糖（必查），若条件允许可查餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。 特殊检查：若条件允许，应建议到医院做眼底检查、心电图、微量白蛋白和神经病变相关检查。,制定最初需要达到的目标及应该采取的措施： 饮食和运动的方案 减轻体重的目标 戒烟、限酒 制定监测方案，做好记录 告知下次随访的时间及注意事项,糖尿病社区初诊简要方案,查看患者血糖记录手册。 分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c。 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。 确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。 合并高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用。,糖尿病社区随访简要方案,适合在社区治疗的患者： 糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估后病情稳定 新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症 接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者 血糖较为稳定的口服降糖药治疗 血压、血脂控制较好,社区转诊,以下危急情况须立即转诊： 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况； 存在不能处理的其他疾病时 。,社区转诊,社区转诊,以下情况应转诊： 新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者 血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月 经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L,社区转诊,需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者 血糖波动明显或出现低血糖反应的 血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg 血脂经过3个月降脂治疗不满意者 有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等,糖尿病的中医病机,1. 阴虚为本，燥热为标 阴虚与燥热两者往往互为因果，燥热甚者则阴愈虚，阴愈虚者则燥热益甚。其病变部位主要在肺、脾(胃)、肾，影响到人体上、中、下三焦，始终围绕着人体水液的代谢、精血盈