糖尿病患者激素应用.ppt

糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学 糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用 糖皮质激素常见的副作用 糖皮质激素减药中的问题,内源性皮质醇的来源,雄激素,皮质醇,肾上腺皮质分泌的激素,醛固酮,类固醇激素的合成,内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松Hydrocortisone,外源性 泼尼松 Prednisone 泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,常用的糖皮质激素类药物,内源性糖皮质激素： A环C4-5有双键，C3上有酮基，C环C11有羟基或酮基,可的松C11位羟化,糖皮质激素活性,药代动力学 吸收差异 生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，因此同等疗效用量小于可的松， 代谢差异：肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，氢化可的松适用于肝功能障碍患者 急性或严重应激状态下： 使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用 药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性适用于生理性替代治疗。 用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用,氢化可的松 vs 可的松,糖皮质激素的基本结构及变异,C6甲基化（甲强龙）： 亲脂性,快速到达作用靶位 组织渗透, 靶器官浓度高 迅速起效、抗炎活性增加5倍,C1=C2双键结构： 糖皮质激素作用*4 盐皮质激素作用*0.8 作用时间延长,C11位羟基化： 才具有抗炎作用 若为酮基则需在肝脏内转化 肝功能不全时则不能转化 羟化后可直接起效,C9位氟化： 抗炎活性*10 同时水钠潴留作用显著增强,16a或B位甲基化： 抗炎活性*20-30 水钠潴留作用几无影响 作用时间明显延长,常用糖皮质激素类药物比较,中效激素 用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱 甲泼尼龙：糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。 泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，肝功能不全患者适用于泼尼松龙，不宜使用泼尼松 长效激素 生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用 抗炎治疗指数高，用药剂量小 适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合,中长效皮质激素作用特点,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学 糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用 糖皮质激素常见的副作用 糖皮质激素减药中的问题,糖皮质激素的生理及药理作用,糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、 抗免疫等药理作用,糖皮质激素的生理作用,（1）糖代谢： 糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制多种外周组织的葡萄糖利用 刺激肝糖原合成 增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用 糖皮质激素过多时，使血糖升高，出现类固醇性糖尿病 糖皮质激素缺乏时则发生低血糖,糖皮质激素的生理作用,（2）蛋白质代谢 糖皮质激素促进外周组织蛋白分解， 抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡 长期过量的糖皮质激素可引起严重 的肌肉萎缩、伤口不愈合、骨质疏松、影响儿童生长发育,糖皮质激素的生理作用,（3）脂肪代谢 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用； 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布， 形成满月脸和向心性肥胖。,糖皮质激素的生理作用,（4）水和电解质代谢 皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用 增加肾小球率过滤和肾血流、抑制ADH的释放并拮抗ADH的作用，促进“自由水”排出 超生理剂量的糖皮质激素可导致低血钾碱中毒及浮肿,糖皮质激素的生理作用,（5）对钙平衡的作用 通过抑制维生素D3的转化，减少小肠对钙的吸收 抑制肾小管对钙的重吸收，尿钙排泄增加 大剂量的糖皮质激素可导致骨质疏松、尿路结石 对血液系统恶性肿瘤、维生素D中毒、结节病所致高钙血症有效 甲旁亢所致高钙血症效果不佳，因PTH拮抗糖皮质激素作用,糖皮质激素的药理作用,（1）抗炎作用： 糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。 但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。,糖皮质激素的药理作用,（2）免疫抑制作用 药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的 许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细 胞对抗原的吞噬和处理；破坏淋巴细胞 使血中淋巴细胞迅速减少； 小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使自身免疫性抗体生成减少，干扰体液免疫。,糖皮质激素的药理作用,（3）抗休克： 超大剂量的糖皮质激素类可扩张痉挛的周围血管和加强心脏收缩力； 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环； 提高机体对细菌内毒素的耐受力等作用而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。,糖皮质激素的药理作用,（4）对其他系统的作用 骨骼系统 促蛋白分解、影响骨基质形成，促进钙、磷排泄，影响骨矿化，促进骨溶解，阻碍骨形成，导致骨质疏松 心血管系统 引起高血压、血管脆性增加，皮肤瘀斑 血液与造血系统 刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加； 大剂量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间 促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞,糖皮质激素的药理作用,中枢神经系统 提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠 偶可诱发精神失常，还可导致良性颅内压升高 大剂量可使儿童产生惊厥 消化系统 增加食欲，促进消化 促进胃酸和胃蛋白酶分泌 减弱胃粘膜保护能力，延缓小糜烂的愈合 大剂量可诱发或加重消化系统溃疡的发生,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学 糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用 糖皮质激素常见的副作用 糖皮质激素减药中的问题,慢性肾上腺皮质功能减退（原发、继发） CAH 肾上腺危象 垂体性昏迷 甲状腺危象 浸润性突眼 亚甲炎 痛风 高钙血症 水中毒（SIADH）,糖皮质激素的临床应用：内分泌系统,注意禁忌症 适当的给药方法 合适的种类 恰当的剂量 适时逐渐减量,糖皮质激素的用药原则,糖皮质激素的应用方法（一）：生理替代,长期替代：氢化可的松12.5-37.5mg/d或泼尼松5mg/d 应激时替代：肾上腺危象时氢可100-200mgQ8h静点，危象控制后d2减量为2/3，d3减量为1/2，1周左右减为维持量 抑制替代： 儿童及青春期首选氢可10-20mg/（m2.d），白天用总量的2/3，睡前1/3 成年患者可选用中效或长效：泼尼松5-7.5mg/d，地塞米松0.25-0.5mg/1-2d,糖皮质激素的应用方法（二）：药理应用,1、大剂量冲击疗法 用于抢救重危病人，如严重中毒性感染及各种休克。氢可300-500mg或甲强龙20mg/kg.d，冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药。疗程多小于5天。 2、短程疗法 用于结核性胸膜炎、剥脱性皮炎等中毒症状或过敏严重者，泼尼松40-60mg/d口服或氢可200-300mg/d静点，1周左右减量，疗程1月左右,糖皮质激素的应用方法（三）：药理应用,3、长程疗法 用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等，治疗量：泼尼松30-40mg/d，病情控制后每2周减量5mg，治疗期1-1.5月，维持期半年或以上 4、隔日疗法 根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将两日的总量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对皮质功能的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好,8,12,16,20,24,4,8,血浆氢可浓度,睡眠,血中氢化可的松分泌昼夜节律,时间,正常人平静时肾上腺一昼夜分泌氢可20-30mg，应激时可达300mg,用药原则及注意事项 1、严格掌握适应征 2、尽量避免长期大量应用 长期用药者，应给予补钾、钙、维生素D、抗酸药及停药前1周应用ACTH 3、用于严重感染时，必须合用足量而有效的抗菌药物,4、注意给药方法 应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要逐渐减量停药，不可骤停 5、注意特殊人群用药：妊娠期、哺乳期、儿童、老人 6、禁忌证 严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学 糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用 糖皮质激素常见的副作用 糖皮质激素减药中的问题,GCS是一把双刃剑,A Balance Act between the Gain and the Loss,糖皮质激素 副作用,青光眼,骨质疏松,诱发或加重溃疡病,还有 ,糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，否则不应使用,GCs不良反应及其并发症的防治,1. 医源性库欣综合征 长期大剂量应用皮质激素引起：高血压、低血钾、肌无力、高血糖、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等 定期检测血糖、血压、电解质，控制饮食，适当运动 2.诱发、加重或掩盖感染 不主张在应用皮质激素治疗过程中，用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 一旦出现感染，需尽快明确感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，尽可能撤减皮质激素的用量,GCs不良反应及其并发症的防治,3. 诱发或加重消化道溃疡 如泼尼松20mg/d 并超过3 个月时，此并发症明显增多 及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂等 4. 心血管系统症状 主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理,GCs不良反应及其并发症的防治）,5. 骨关节并发症 骨质疏松、病理性骨折或假性风湿病：肌肉、骨骼、关节疼痛 应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并给予及时处理,GCs不良反应及其并发症的防治,6. 精神神经症状 兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗 7. 延迟伤口愈合 8. 儿童生长发育受抑制 骨骺、软骨的增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制,9. 对胎儿的影响 1%的胎儿发生腭裂畸形 是弱的致畸药 10. 吸入疗法的副作用 常见为诱发口咽和食道的霉菌感染 偶可发生声嘶 使用储雾器（spacer） 嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染,GCs不良反应及其并发症的防治,不良反应 HPA轴抑制： 长效药物可短期使用，儿童慎用 中效药物可长期服用，应关注水钠潴留及其他不良反应 水钠潴留 病情轻重缓急 病情危重以及因昏迷、呕吐不能口服的重症病人，可选作用迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。,全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素,全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素,肝功能状态 可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。 甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。 氢化可的松为脂溶性，溶于 50乙醇中(100毫克20毫升)静脉滴注使用时用生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释，只能静脉滴注，肝病时不宜选用氢化可的松注射液 氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响，因此，在肝病者宜选用氢化可的松琥珀酸钠注射液。,吸入型糖皮质激素不良反应,全身不良反应 吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻 80-90沉积在口腔内 其中40-50进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低。 10-20 吸入呼吸道，其中4呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血。 所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小。 咽喉部刺激 咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，口咽部霉菌感染,糖皮质激素类药物老年患者用药,警惕高血压 警惕糖尿病 警惕更年期后女性骨质疏松加重,糖皮质激素类药物儿童用药,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松) 口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。 须密切观察不良反应。 对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。 局部用药 吸入型糖皮质激素 布地奈德批准用于儿童 正确使用吸入装置，保证剂量准确 吸入后漱口并吐出,糖皮质激素的来源、构效及药代动力学 糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用 糖皮质激素常见的副作用 糖皮质激素减药中的问题,糖皮质激素减量或停药需注意,1.停药反应： 长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。,2.反跳现象： 在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。 3、肾上腺轴的抑制致肾上腺危象： 如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。,肾上腺轴被抑制与否的判断,视为未被抑制的情况： 1、任何剂量的糖皮质激素使用少于 3 周； 2、任意长的时间内，每天接受小于10mg 的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素 治疗，非睡前单一剂量用药。 （注：睡前用药会抑制次晨皮质醇分泌高峰） 3、慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下 丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。,肾上腺轴被抑制与否的判断,视为被抑制的情况： 1、任何人接受每日20mg以上的强