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全科教学查房：糖尿病 厦门大学附属中山医院全科 2017.6,背景介绍,糖尿病（diabetes mellitus，DM） 糖尿病发病率逐年升高，目前全球发病率达8.5，我国发病率为11.6，已成为严重威胁健康的疾病。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因，糖尿病的早期诊断、合理治疗可以防止/延缓糖尿病并发症的发生和发展。2017年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准新增章节“综合医学评估和合并症评估”，强调了以患者为中心的协同管理方案，与我国近年大力推广的社区慢病三师共管模式高度契合，今天结合糖尿病病例，加强糖尿病管理的全科思维训练。,病史特点,1、老年男性，慢性病程。 2、有典型临床表现：烦渴、多饮、多尿，经专科检查确诊2型糖尿病，先后予口服降糖药及胰岛素治疗，血糖控制不佳，近期血糖仍波动，双下肢有袜套样感觉。 3、既往有“高血压病、高血压性心脏病，心律失常、阵发性房颤，外周动脉粥样硬化，骨质疏松 ”等病史。 4、查体：血压140/75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，下肢腱反射明显减弱。 5、辅助检查： HbA1c7.6%; 尿常规正常。生化：FPG：7.38mmol/l，CHOL：3.19mmol/l，LDL： 1.57mmol/l，肝肾心功能、电解质正常 心电图：窦性心律。I度房室阻滞。肌电图周围神经损害。,问题：糖尿病有哪些临床表现？,典型症状：三多一少 不典型症状（并发症）： 有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状,伤口不容易愈合,皮肤瘙痒,视力减退,下肢麻木,多尿,体重减轻,多饮,多食,糖尿病临床表现,糖尿病诊断标准及分型是什么？,糖尿病诊断,1.典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖大于或等于11.1mmol/L，或加上 2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上 3. OGTT试验中2h血糖大于等于11.1mmol/L。 无典型症状者需改日重复检查。,筛查： （1）机会性筛查 a、就医： b、社区巡诊：年龄45岁，FPG5.6mmol/L者，进一步做OGTT。若正常，每年复查一次FPG （2）高危人群筛查:每一年做一次FPG ，必要时做OGTT。 （3）健康体检 （4）收集已确诊患者的信息,糖尿病诊断,糖尿病筛查的“高危人群”,糖尿病诊断,糖尿病分型,分4型 1.1型糖尿病（免疫介导性，特发性） 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等） 4.妊娠糖尿病,目前主要诊断,根据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病史、体征及相关检查，患者诊断明确： 1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.高血压病 高血压性心脏病 3.心律失常 阵发性房颤 I度房室阻滞。 4.骨质疏松 5.外周动脉粥样硬化 6.前列腺增生,12,1型糖尿病特点： 发病年龄通常小于30岁 起病迅速 中至重度临床症状，明显体重减轻、体型消瘦 常有酮症或酮症酸中毒 空腹或餐后C肽明显减低或缺如,鉴别诊断,二、与1型糖尿病相鉴别,该患者老年发病，无明显体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检查，已明确诊断2型糖尿病，排除1型糖尿病。,内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症、嗜细胞瘤等 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤等 药物所致高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等 其他：B细胞功能缺陷、胰岛素作用的基因异常等,鉴别诊断,二、与其他原因所致的血糖升高鉴别,该患者无上述引起血糖升高的原因，可排除其他原因所致的血糖升高。,糖尿病并发症有哪些？,15,糖尿病并发症,该患者糖尿病并发周围神经病变、周围血管病变。,问题：谈谈对糖尿病治疗的认识,糖尿病治疗,糖尿病目前没有根治方法，主要为综合治疗。 包括两方面： 1.针对血糖的治疗：糖尿病教育、饮食治疗、运 动治疗、血糖监测、药物治疗。 2.控制血压、血脂和相关危险因素。,糖尿病治疗与管理目标,近期目标： 控制血糖，防止急性并发症 远期目标：预防慢性并发症，提高患者生活质量,糖尿病治疗,控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）,糖尿病治疗,监测内容 BMI（kg/cm2） 良好 一般 差 男： 25 27 27 女： 24 26 26,糖尿病治疗,美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）2017版AACE/ACE糖尿病综合管理指南新增内容：2型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危险因素，强调所有超重或肥胖的糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均应减重。,口服降糖药分类：,1、促胰岛素分泌剂： 磺脲类药物:格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等 非磺脲类药物列萘类：瑞格列奈、那格列萘等。 特点：作用快，维持时间短。一般用于餐后高血糖。 2、增加胰岛素敏感性： 噻唑烷二酮类:罗格列酮、曲格列酮。 3、双胍类药物:二甲双呱、格华止。 4、葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖等 5、胰高血糖素样肽类GLP-1：GLP-1受体激动剂艾塞那肽，类似物诺和力 特点结构与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖作用 6、GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制剂：沙格列汀（,糖尿病治疗,药物治疗：胰岛素（insulin）及类似物 问题：应用胰岛素治疗的适应症？,糖尿病治疗,适应证： 1型糖尿病 经用口服降糖药无效者 急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各种感染 出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变 各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等 妊娠及分娩,药物治疗：胰岛素及类似物,糖尿病治疗,速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐 短效(常规) (RI)：优泌林R 、诺和灵R 中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25 长效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素 注意：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等,常用胰岛素及类似物,糖尿病治疗,胰岛素治疗补充治疗/替代治疗,1.胰岛素补充治疗：空腹高血糖者，睡前加用中效/长效胰岛素类似物， 2.补充治疗转换至替代治疗：外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗：1.先停用口服药，2.改为胰岛素替代治疗，3.胰岛素替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如胰岛素增敏剂、a-糖苷酶抑制剂等,糖尿病治疗,诊疗计划,目前患者 1.监测空腹血糖波动于6.2-6.5mmol/l，餐后血糖未监测，睡前血糖1215mmol/l， HbA1c7.6%。血糖未达标。 2.血压波动于125-155/65-77mmHg之间。未完全达标。 3.血脂：CHOL 3.19mmol/l，LDL 1.57mmol/l，基本达标。,一、降糖：1.非药物治疗：饮食指导、适量运动、监测血糖等； 2.药物：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰岛素 二、针对并发症治疗： 1.降压：氨氯地平、缬沙坦； 2.调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙 ； 3.改善骨代谢：碳酸钙D3、骨化三醇、鲑鱼降钙素 ； 4.建议加用抗血小板聚集：阿司匹林 5.建议加用改善微循环、营养周围神经药物：贝前列素那片、 甲钴胺片,诊疗计划,注意事项： 老年人应强调血糖平稳，避免低血糖，加强对患者及家属的教育，包括检测血糖、低血糖危害及防治等。 药物不良反应与药物之间相互作用：葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。 患者已合并糖尿病周围神经病变，加之高龄，反应迟钝 加强糖尿病足教育，避免足部外伤发生。,诊疗计划,注意事项： 阿司匹林增加消化道、颅内出血风险，2017ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊治标准指出，对于伴有ASCVD危险因素、50岁糖尿病患者，可考虑小剂量阿司匹林作为一级预防用药，故建议患者加用阿司匹林，建议用药前完善13C呼气试验，用药后定期监测血红蛋白、大便隐血等情况。 2017ADA糖尿病诊治标准指出：对于糖尿病合并高血压者， ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、CCB 4类降压药已被循证医学证实对心血管预后有益。故该患者氨氯地平+缬沙坦合理。继续氨氯地平、缬沙坦治疗。注意监测及防治氨氯地平双下肢浮肿，缬沙坦增高血钾等副作用,诊疗计划,诊疗计划,1.尿微量白蛋白/尿肌酐 2.颈动脉、椎动脉彩超 3.心脏彩超 4.眼底检查 5.必要时复查肌电图 6.呼吸睡眠监测 7.进行焦虑量表评估 8.指导出院后至社区行肺炎疫苗接种等,评估该患者糖尿病并发症的进一步检查,结合2017ADA糖尿病标准，糖尿病患者除了筛查肿瘤、认知障碍、脂肪肝、骨折、听力受损、阻塞性睡眠呼吸暂停等常见的糖尿病合并症外，还要评估糖尿病患者合并自身免疫疾病、HIV感染、焦虑症、进食紊乱和严重的精神疾病。 建议患者进一步完善：,糖尿病双向转诊,三级预防需要多学科的共同完成： 社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病的发生。 年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合 社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到及时、合理的有效治疗。,由社区立即向二级以上医院转诊： 新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确 大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者 糖尿病伴发严重感染 足溃疡感染，坏死或坏疽 视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红 出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等 血糖波动明显或出现低血糖反应,糖尿病双向转诊,由社区向二级以上医院普通转诊： 哺乳期 妊娠或准备妊娠 发生持续微量白蛋白尿 发生肾脏损害 病情稳定，按照随访要求到综合医院 进行相关的检查和治疗 需要接受胰岛素强化治疗