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文档简介

重症医学科-血透中心 孙 金 明,急性肾损伤 慢性肾脏病诊断与治疗,萧三院肾内科门诊周一、周四上午,儿科门诊对面,泌尿系统:肾脏、输尿管、膀胱。,肾位于腹膜后隙, 左肾上缘平对第11胸椎下缘,下缘平对第2腰椎下缘 ; 右肾上缘平对第12胸椎,下缘平对第3腰椎 ;,正常成年男性肾脏平均体积:11cm*6cm*3cm;男:150g ;女:135g:,活体:肾皮质呈红褐色 ;肾髓质呈淡红色。,肾脏 微结构,肾单位 100万个,肾脏结构和功能基本单位,排泄功能 excretory function,内分泌功能 endocrine function,一、肾脏生理功能 physiological function,肾脏功能,排泄功能,水平衡调节,利于体液控制,酸碱平衡的调节,内分泌功能,对含氮废物如尿素、肌酐,及2-微球蛋白和中分子物质的清除,促进总体溶质清除,产生活性维生素D,产生促红细胞生成素,产生肾素,肾先天之本;肾主水、主骨髓、肾气充沛:骨坚齿固。,目 的,更新观念,提高认识; 了解新指标,早期做诊断; 应用新技术,早期做干预。,02,01,AKI的定义及分期,AKI的分类及临床表现,AKI的治疗,03,AKI诊断标准,符合下列任何一条即可诊断 肾功能在48小时内突然减退,血清肌酐绝对值升高0.3mg/dl(26.5umol/L) 7天内血清肌酐增至1.5倍基础值; 尿量0.5ml/(kg.h),持续时间6小时;,目的:早期诊断、及时干预-最大限度地减轻肾脏损伤、促进肾脏功能恢复,AKI的定义: 1. 48小时内Scr升高 26.5mol/L(0.3 mg/dl); 2. 7 天内Scr 升高 基线1.5倍; 3. 尿量0.5 ml/(kgh),且持续6小时以上。,肌酐标准,尿量标准,AKI按以下标准判断严重程度,今后诊断不能再出现“急性肾功能衰竭” 诊断,应为“急性肾损伤N期”,AKI的RIFLE标准(以前),AKI的分类及临床表现,肾前性因素,(一)按病因作用于肾脏的部位分类,血容量不足 心血管疾病 周围血管扩张 肾血管阻力增加,肾性因素,肾后性因素,肾小管疾患(急性肾小管坏死) 肾小球疾患 肾间质疾患 肾血管疾患,结石、肿瘤、压迫等致尿路梗阻,典型急性肾损伤三期,起始期:患者遭受低血压、缺血、缺氧、脓毒血症和肾毒素。-AKI预防期 维持期:7-14天,少尿余无尿 全身表现:水肿表现在消化系统、呼吸系统、循环系统;毒素表现在神经系统、血液系统。 电解质酸碱平衡紊乱:代酸,高钾,低钠; 恢复期:从肾小管细胞再生、修复,直到肾小管完全恢复。持续13周。 -随着医疗科技技术进步,典型过程将一去不复返。,AKI 治 疗,1、尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗。 肾脏替代治疗指征(血透/腹透/CRRT),1、严重高钾血症: 钾6.5mmol/L; 2、代谢性酸中毒(pH7.15); 3、容量负荷过重对利尿剂无效; 4、心包炎和严重脑病; 5、重症患者倾向于早期进行透析,重症患者倾向于早期进行透析-目的 1、清除体内过多水分; 2、清除尿毒症毒素; 3、纠正高钾、代谢性酸中毒,稳定内环境; 4、有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的补充。,慢性肾脏病(CKD) 的定义、分型、诊断与治疗,一、CKD的定义和分型 二、CKD的诊断内容 三、CKD的治疗 1.饮食疗法 2.透析治疗 3.某些并发症的处理:心衰、贫血、高血压、肾性骨病,继发性甲状腺旁腺亢进。,慢性肾脏病(CKD),定义:各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3个月,包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学异常;或不明原因的GFR下降超过3个月。,CKD的分型,为什么不用血肌酐来作为评价标准:,1、Scr一般在GFR下降50%以上才升高,早期肾衰不敏感 2、Scr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响 3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响 4、Scr受药物影响:西咪替丁、甲氧苄啶的影响(抑制肾小球对Cr的分泌,Scr上升) 5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系 单用Scr值不能正确反映GFR 测Ccr也不比Scr更精确 一般CcrGFR (Ccr除了肾小球滤过外,还有小 管排泌的量。),为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr?,GFR(Glomerular filtration rate) :肾小球滤过率 是指2个肾脏,所有的肾单位,每分钟所生成(滤过)的滤过液的量,正常成人(1.73m2)约为110125ml/min 肾脏像一个滤器,肾脏(肾小球)的功能,可通过GFR来反映,GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标 肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。 GFRUinV/Sin,推荐几个公式:(用公式来估算GFR),成人:CockcroftGault方程: GFR=(140年龄)kg体重/72Scr(mg/dl) 女性0.85 GFR= (140年龄)kg体重/72Scr(mol/l)0.0113 女性0.85 MDRD 公式: GFR=170 Scr 0.999年龄0.176 BUN0.170 白蛋白0.3180.762(女性) (mg/dl) (mg/dl) (g/dl) 简化MDRD : GFR= 186Scr1.154年龄0.203 0.742 (女性) 1.210 (非裔美国人) (mg/dl) 1 (男性), CKD分型及与我国传统分型的关系,1. 肾小球肾炎: 弥漫增生性 局灶增生性 系膜毛细血管性 局灶性肾小球硬化性 膜表性肾病 过敏性紫癜肾炎 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 韦格内肉芽肿 肺出血-肾炎综合征 硬皮病 2. 慢性肾盂肾炎,3. 肾血管性疾病 肾小动脉硬化症 恶性高血压 肾动脉狭窄 肾静脉血栓形成 4. 代谢性疾病 糖尿病、高钙血症 痛风、高草酸尿症 胱氨酸尿症 5. 肾毒性损害 镇痛剂性损害 重金属中毒:铅、铬、金、汞,CKD的病因分析,6. 梗阻性 输尿管狭窄 膀胱颈梗阻 神经性膀胱 前列腺增生 输尿管膀胱返流 结石、肿瘤 腹膜后纤维化 7. 肾结核 8. 结节病 9. 异常蛋白血症 多发性骨髓瘤 淀粉样变 IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症,10. 遗传或先天性肾病变 多囊肾 肾髓质囊性病 眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变 慢性肾小管性酸中毒 肾发育不良 其他 巴尔干地方性肾病 镰形红细胞病 放射性肾炎,2 CKD的病因分析,CKD的主要并发症(3、4期),1、心血管并发症: (1)高血压 (2)心室肥大、尿毒症心肌病(3)心力衰竭 (4)心律失常(5)心包炎(6)缺血性心脏病:冠心病、心肌梗塞(7)猝死 2、肾性贫血 3、代谢性酸中毒,电介质紊乱(尤其高血钾、低血钙、高血磷) 4、肾性骨病:高运转性骨病 低运转性骨病:骨软化,无力型骨病 混合性骨病 5、营养不良,6、神经系统病变:周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外 7、消化系统并发症:上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变 8、呼吸道并发症:呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺 9、皮肤与肌肉:尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩 10、其他:免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等,CKD的加剧因素,1、原发病尚未控制仍在活动 2、饮食控制不严(蛋白质摄入过多) 3、有效血容量不足:严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等 4、蛋白尿控制不良:蛋白尿是检出肾脏病的指标,也是加重肾损伤的指标 5、高血压、高血糖、高血脂(三高) 6、尿路梗阻 7、损肾药物:静脉造影剂、抗菌素(氨基糖甙类、两性霉素B等)非甾体类消炎药、 环孢 素A、FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等 8、 某些中药:关木通、防已、马兜铃酸等(尤其是含有这些成分的中草药) 9、全身与尿路感染,二、CKD的诊断内容:, 是CKD,是CRF而不是ARF CKD的分型 CKD原发病因的诊断 CKD的并发症 尽可能明确CKD加剧的因素,Eg:慢性肾脏病5期,糖尿病肾病,肾性高血压,肾性贫血;,三、CKD的治疗,治疗原则: 1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息 2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素 尤其是:糖尿病患者控制血糖 严格控制血压 ACEI、ARB的应用 -有助于延缓或阻止CKD发展 3、饮食疗法:低蛋白饮食-有助于保护残余肾功能 两低、两高、两适量(低蛋白、低磷;高热量、 高必需氨基酸;适量维生素、适量微量元素),4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱 5、积极治疗并发症(CKD3-4期) 6、氮质分解物的吸附、清除 7、 CKD4期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备Scr354mmol/L 8、透析与移植(CKD5期),CKD常见并发症治疗,1、肾性贫血:促红细胞生成素EPO应用, 3000u/支 每周23次 静推或皮下注射;铁剂:琥珀酸亚铁 口服 0.2 TID;叶酸、B族维生素。 2、肾性矿物质紊乱治疗高磷血症:磷结合剂碳酸钙,碳酸钙片 2 tid (餐中用); 肾性矿物质紊乱治疗甲旁亢:骨化三醇胶丸 0.25ug 临睡前空腹服用,,CKD常见并发症治疗,肾性高血压降压治疗;首选:ACE类;,肾脏替代治疗,腹膜透析药物治疗,终末期肾病肾脏替代治疗手段,CRRT治疗中,血透治疗中,谢 谢 聆 听,萧山三院重症医学科介绍(一),我院重症医学科(ICU),成立于是1996年,是浙江省建科较早的规范化ICU之一,经过十余年临床抢救治疗,积累不少救治经验,我们已经拥有一批经过专业培训,经验丰富的医护人员,使得上千、万患者在重症医学科治疗获益,生命在这里重生。2011年2月,重症医学科搬迁到新病房大楼3楼,重症医学科病床由原先4张扩张到10张。床位向全院重症患者开放,为重症患者提供24小时不间断脏器功能监护和复苏救治,为原发病的专科诊疗提供支持。 我们的团队 :目前我们共有医师五名,孙金明副主任医师,张治、沈贵洪主治医师,胡玲玲、吕益住院医师组成 护理人员14名,主管护师2名,护师6名,护士6名。,萧山三院重症医学科介绍(二),我们的技术:我科目前配备一定数量经专门训练、掌握重症医学科的基本理念、基本知识、基本操作技术专业人才;技术水平完全可与省级大医院相媲美,目前我科开展治疗及技术项目: 1、规范开展气道管理,经纤支镜下治疗,开展了封闭式吸痰,体外震动排痰; 2、规范开展有创、无创机械通气治疗; 3、开展了危重患者液体管理及肠内、肠外营养支持治疗; 4、开展了程序化镇静镇痛治疗;,萧山三院重症医学科介绍(三),5、开展强化血糖管理; 6、开展了颈内、锁骨下、股内深静脉置管术,及颈内、股内静脉透析导管置管术; 7、规范了危重患者抗生素临床合理应用; 8、开展了有创血流动力学监测,持续中心静脉压测定(CVP),持续动脉血压监测; 9开展了急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭急性加重肾脏替代治疗,先后开展间隙血透治疗及持续肾脏替代治疗(CRRT),萧山三院重症医学科介绍(四),我们的技术: 10、开展临时起搏器植入术。11全方位对重危病人进行24小时呼吸、循环、血糖进行监测及数据分析。12、对脓毒症患者开展目标性液体复苏治疗。13、多脏器功能衰竭综合征患者进行多脏

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