高血压指南和用药.ppt

高血压防治指南和合理用药,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),美国有近 5000 万高血压患者,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7),我国高血压的控制率,血压水平的定义和分类 （2005中国）,非高血压标准（ mmHg）,ESH/ESC 2003 JNC 7 诊所血压 140/90 140/90 家庭自测 135/85 ABPM 125/80 昼135/85, （平均） 夜120/75,动态血压的国内正常值参考标准 24小时平均值130/80 mm Hg 白昼平均值135/85 mm Hg 夜间平均值125/75 mm Hg 正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%15%。,不同血压参数预测心血管死亡的价值 Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年 冠心病 死亡率,160+,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),SBP (mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,血压与脑卒中的危险,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- 151 71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- 98,卒中相对风险,MRFIT: 收缩压与卒中风险,mm Hg,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,SBP DBP,SBP,DBP,收缩血压与终末性肾病,0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,SBP (mm Hg),MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险,ESRD相对风险,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,ESH/ESC 2003危险分层,按危险分层，量化地估计预后（中国）,注：表3仍沿用1999年指南的分层，我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者15%、中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的危险度分层标准。,JNC 7强适应证及用药,利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗剂 心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O O,高血压治疗的目的,最大程度地降低 长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处,降压治疗的益处,脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低10-12mmHg 或 舒张压降低5-6mmHg,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reduction in odds,Stroke 39%,CHD 16%,Vascular deaths 21%,All other deaths 2%,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,N=52,348, 随访5年,抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR (95% CI),BP Difference (mm Hg),有利于前者,有利于后者,主要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02 (0.98, 1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03 (0.95, 1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00 (0.95, 1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04 (0.99, 1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05 (0.97, 1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99 (0.95, 1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97 (0.92, 1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03 (0.94, 1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04 (0.98, 1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.,降压治疗的临床试验 比较不同的降压治疗药物,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients* (n = 10755),Non-controlled patients (n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,Patients Treated With Valsartan,Patients Treated With Amlodipine,Hazard Ratio 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5253),Non-controlled patients (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5502),Non-controlled patients (n = 2094),Hazard Ratio 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),Odds Ratio,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,INVEST: 初级终点 (无MI 和中风生存率),Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,100 95 90 85 80 75,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,CCB based regimen verapamil SR 240 mg od Beta blocker based regimen atenolol 50 mg,累积终点 (%),Months,22576合并高血压的冠心病 患者, 24 月, 开盲,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险 （odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02,钙拮抗剂 vs 利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）,ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险 （odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64,ACE抑制剂 vs 利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）,ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2,抗高血压治疗与LVH逆转,ACE抑制剂 vs 钙拮抗剂 相同：ELVERA：赖诺普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平 钙拮抗剂 vs 阻滞剂 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛尔 ARB vs ACE抑制剂 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,MAP=mean arterial pressure. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,MAP (mm Hg),r =0.69; P.05,未控制的高血压,140/90,130/85,9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy,血压和肾小球率过滤降低,收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭 (ACEI or ARB 肾病降压临床试验荟萃分析),SBP下降差异 ACEI/ARB 其它干预 RR (95% CI) (n/N) 对照组(n/N),-6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92) (-9.1 to -4.8) -1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89) (-2.8 to -0.4) 1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12) (0.1-0.2),Casas JP. Lancet 2005;366:2026-2033,IDNT: 治疗后收缩压水平与肾脏终点事件,SBP(mmHg),No. of patients 379 357 428 426 1590 No. of events (%) 17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs. amlodipine + placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs. 0.55 0.92 0.66 0.70 0.67 amlodipine + placebo (p=0.034) (p0.05) (p0.05) (p0.05) (p=0.0002),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-3037,149 Total,RENAAL: 降压和ARB对 GFR 降低的作用,GFR=glomerular filtration rate. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.,Rate of Decline in GFR (mL/min/y),P=.01,Natural History,Placebo,Losartan,56% with BP control,6% more with losartan,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.,Follow-up (Years),Survival (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P=.03,P.0001,P=.001,降压达标与未达标者的CVD存活率,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,降压达标高血压治疗策略的核心,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 肾脏病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 老年人SBP 140mmHg有时甚为困难，仍然强 调严格控制血压,血压控制目标值,血压目标（中国） 降至140/90 mm Hg以下 老年收缩压降至150 mm Hg以下 有糖尿病或肾病，130/80 mm Hg以下,什么是理想的降压方案？,有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压 降压幅度（达标率高） 降压速度（数周而不是数月） 降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高） 对糖代谢无不良反应 不良反应少，病人依从性高,谷/峰(T/P)=,去除安慰剂效应药物谷值降压作用,去除安慰剂效应药物峰值降压作用,X100%,T/P比率：评价长效药物的金指标,高T/P比率药物的临床意义,真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性,FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！,J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,5-3=2 mmHg,10-3=7 mmHg,降压药A,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,8-3=5 mmHg,10-3=7 mmHg,降压药B,T/P比值：衡量降压药物长效的标准,给药后时间（小时）,给药后时间（小时）,RR舒张压 （mmHg）,TP比值5：70.71 （合格的）,Elliot HL. J Hypertens 1994; 12(Suppl 5): 29-33.,TP比值2：70.29 （不合格的）,*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes. Modification of Diet in Renal Disease. |Hypertension Optimal Treatment. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.,大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标,IDNT*,UKPDS 38,ABCD,MDRD,HOT|,需要的降压药物数量,3.6,3.3,2.8,2.7,3,2,ALLHAT ,(135/85 mm Hg),(85 mm Hgdiastolic),(75 mm Hgdiastolic),(92 mm Hgmean arterial pressure),(80 mm Hgdiastolic),(140/90 mm Hg),Percentage of patients having their blood pressure (BP) normalized (140/90 mmHg) at the last visit trial. (b) Percentage of patients who normalized their BP without developing any adverse event (AE).,Mourad J, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-2386.,联合治疗血压降低程度, BP (mm Hg),Weir MR et al. Am J Hypertens. 2001;14:665-671.,BNZ + 160 mg Valsartan (n = 23),HCTZ + 160 mg Valsartan (n = 30),320 mg Valsartan (n = 28),ARBs降压疗效的荟萃分析 43项研究，11281例,DBP(mmHg) 降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418,治疗策略（中国） ： 大多数HT应在几周内渐降血压至目标水平 推荐长效剂，24小时平稳降压，提高顺从、Qd 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合 制定具体的全面治疗方案,治疗原则（中国） ： （1）较小有效剂量可渐增至获最佳疗效、且不良反应最小 （2）有效防靶器官损害，最好用一天一次给药而持续24小时、T/P50%的药物 （3）为使疗效增大而不良反应不增， 可用两种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压达标常需联合用药,合理的降压联合治疗方案,ESH/ESC 2003,常用良好耐受配方：,降压药的联合应用（中国） : 利尿剂和受体阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂。 受体阻滞剂和受体阻滞剂 必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用） 合用药有二种方式：按需剂量配比 固定配比复方,高血压伴下列疾病时的用药选择,- 推荐药物 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB AA - 心衰 + + + + + 心梗后 + + + 冠心病 + + + + 糖尿病 + + + + + 慢性肾病 + + 预防卒中复发 + + -,合并用药的两种方式： 1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,降压治疗中患者的依从性: 一片VS 两片,Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005,ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性,患者的依从性,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,B:分别服用两种药物,Non-adherent,Partially adherent,Fully adherent,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,A: 固定复方制剂,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,Months after start of therapy,21%,17%,Percentage of patients fully adherent,固定复方制剂 联用两种药物,患者的依从性,单纯收缩期高血压（ISH）,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study),弗明翰研究中老年男性 (65-89 岁)高血压类型,弗明翰研究中老年女性 (65-89 岁)高血压类型,* 弗明翰研究中ISH 的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg,老年男性 ISH 患病率 57.3% 老年女性ISH 患病率 65.2%,我国单纯收缩期高血压,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料