高血压指南 的解释.ppt

关于高血压指南 一些解释,喀什地区叶城县人民医院心血管内科 王 陵 2012年10月,JNC 的发表的原因,自90年代后,美国分别于1993年,1997年发表了JNCV,JNC. JNCVI发表后重大有关的高血压治疗和控制的临床试验超过30项。它们一致表明，无论年龄长幼、男女性别、种族、社会经济状况，最最重要的是降低血压。 2003年发表JNC , 拟制了一套比以前的几版指南执行起来更容易的建议。它给了临床医生一个有用的、清楚、简明的新指南，简化了高血压的分类，认识到了以往几版的JNC报告被人们采用不够，不能发挥它最大益处的缺点。,JNC 血压分类,正常：120/80mmHg 前期高血压：120139/8089mmHg 期高血压：140159/9099mmHg 期高血压：160/100mmHg,JNC 和JNC 的比较,高血压的分类：JNC 将血压分成3类：正常、前高血压、高血压。 JNC 的高血压定义与以前认为的“正常”相同，即收缩压50岁病人作为危险因子，收缩压高，比舒张压高更为重要。,JNC 的特点,新分类中最明显的改变是提出了前高血压，它指收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg。 提出的原因： 血压随年龄稳步升高，多数人在一生中会发生高血压。例如，弗明汉心脏研究反映，55岁时血压正常的人，以后发生高血压危险达90%。 许多研究反映，从115/75mmHg这样低的水平开始，心肌梗死，脑卒中、肾脏病和其他血管病的危险性和死亡率随血压水平升高而逐渐升高。,高血压治疗现状,约50,000,000成人有高血压（收缩压140mmHg或DBP90mmHg），其中目前仅59%接受抗高血压治疗，其中仅35%血压控制至140/90mmHg。,JNC 关于高血压预防和处理要点（一）,50岁以上的人，收缩压140mmHg，作为心血管病危险因子，比舒张压更重要； 从115/75mmHg起，血压每升高20/10mmHg，心血管病危险增加一倍，55岁时血压正常的人，在其有生之年，发生高血压的危险为90%； 收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg的人，应视为高血压者，应改变生活方式促进健康，预防心血管病； 大多数无并发症高血压病人的药物治疗宜用噻嗪类利尿剂（单独用或与其他类抗高血压药物合用）。某些高危病人在治疗之初就须用其他抗高血压药物（ACE-I、ARB、受体阻滞剂、CCB）,JNC 关于高血压预防和处理要点（二）,多数高血压病人需服2种抗高血压药才能将压达到目标水平（140/90mmHg；糖尿病或慢性肾脏病人应降至130/80mmHg）； 病人血压超过目标血压20/10mmHg，治疗之始应考虑用2种药物，其中之一通常用噻嗪类利尿剂； 最认真的医生，只有调动病人的积极性，才能开出最有成效的处方控制血压，医生在治疗中给病人以信心，病人信任医生，提高治疗的自觉性和积极性。理解建立信任，大夫提高积极性； 最最重要的是具体负责治疗病人的医生的判断。,JNC 的高血压治疗（一）,生活方式的改变：JNC 建议前高血压患者与其他所有的高血压病人一样，要改善生活方式：超重者减重、增加体力活动、饮酒勿过量、摄取对健康有益的膳食，包括限盐及钠、戒烟。 JVC 强调ACEI、ARB、阻滞剂，钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂的重要性，建议大多数病人服用利尿剂，单独服用或与任何一类抗高血压药合服，有益减少高血压病人心血管并发症。 JNC 证明，大多数以预后为终点的临床试验以噻嗪类利尿剂为主，在预防高血压并发症方面，利尿剂“实际上是未被超过”的。,JNC 的高血压治疗（二）,无并发症的大多数1级高血压病人，建议服用噻嗪类利尿剂，但亦可考虑ACE-I、ARB、受体阻滞剂或CCB或合并服用他们。 2级高血压病人，开始治疗时宜用2种药物。JNC 建议其中之一应为利尿剂。 JNC 指出约2/3的病人需服2种药才能控制血压。若病人单服一种药物，而且已逐渐增加到足够剂量血压仍未能控制，应加与已服用药物不同类的第二种药物。 兼患糖尿病或慢性肾脏病的高血压病人建议开始治疗时选用一些临床试验说明对这些情况特别有帮助的药物。,JNC 的高血压治疗（三）,随诊病人，降压达到目标为止。1级病人每月随诊一次，2级病人随诊间隔更短。降低达到目标，稳定之后，建议每隔36个月随诊一次。 顽固高血压，考虑到各种降压不满意的可能原因后，建议转到高血压专科诊治。 建议临床医生与病人一起，制定双方同意的治疗计划和目标。调动病人的自觉性和积极性使之坚持治疗，建立病人对医生的信任。,2003年欧洲高血压学会欧洲心脏学会（ESH/ESC）指南,ESH/ESC制定的原由,该指南颁布之前，ESH/ESC只是采用ISH/WHO拟制的指南，但ISH/WHO发表于1999年的最后一版指南，着重于发展中国家，它们的卫生问题与欧洲的问题不同，因此欧洲的医生们认为他们应该有个更接近的反映欧洲现实的新指南。,指南的重要性,本指南的重要性使它强调计算“总心血管危险”的重要意义。这是个多因子危险评估，它包括血压值、同时存在的危险因子，日后器官损伤的危险。 它并不是用一个数值来区分正常血压和高血压。,ESH/ESC与JNC 的比较（一）,ESH/ESC指南先发表全文，然后再发表精简版。而JNC 指南先发表加速版，稍迟才发表全文。 两个指南的主要不同在于血压的分类和治疗方法的建议。 ESH/ESC指南的建议在处理方面有较大的灵活性。 ESH/ESC指南与JNC 指南另一个不同点是欧洲指南基于已有论据的强度，从许多来源搜集科学论据而不仅限于临床试验和它们的荟萃分析。,ESH/ESC与JNC 的比较（二）,对于高血压的分类上， ESH/ESC指南采用最佳、正常、正常高值、1-3级高血压的分类方法。避免用“高血压前期”一词，亦不支持其应用。 ESH/ESC指南的一个重要的成分是心血管总危险。危险的总水平是干预的主要指征。,ESH/ESC与JNC 的比较（三）,ESH/ESC与JNC 的治疗目标和治疗策略很相似。但ESH/ESC认为干预的主要指征是心血管总危险水平，根据血压干预指征的宽、严，开始治疗的血压值常随之上、下移动。 对于抗高血压制剂的选用上ESH/ESC指南用药的态度是开明的，但不是盲目的，欧洲指南不建议一线治疗采用某种具体的药物。他们认为药物对高血压病人的绝大部分裨益来自降血压本身。它列出了各种经临床试验证明有益的主要指征，让医生们在利尿剂、阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE-I和ARB中选择。同时在药物的应用上还强调医生应该考虑药物的副作用。 合并治疗上欧洲指南建议考虑到基线水平以及病人有无并发症，开始治疗时可以用一种药物足量或合并两种药物而剂量较小。并指出单一治疗与多药治疗的优缺点。,ESH/ESC与JNC 的比较（四）,一般来说，2个指南颇为相似；明显的都强调早期治疗，包括生活方式干预。大多数病人明显需要合并治疗。,2003年欧洲高血压指南的分类及定义,血压分级 SBP DBP 最佳血压 =180 =110 单纯收缩性高血压 =140 90,2003年欧洲高血压指南中的危险性分层,血压 危险因素和病史 正常BP 正常高值BP 1级 2级 3级 无 一般危险 一般危险 低危 中危 高危 12危险因素 低危 低危 中危 中危 极高危 =3危险因素 中危 高危 高危 高危 极高危 TOD或糖尿病 高危 极高危 极高危 极高危 极高危 ACC,欧洲高血压治疗流程,I-II级高血压 其他危险因素,TOD,ACC 生活方式改变,纠正危险因素或疾病 危险分层 极高危 高危 中危 低危 及时药物治疗 及时药物治疗 监测3月 监测312月 BP=140/90 BP=140-159 BP=9099 继续监测 考虑药物治疗,2004年中国高血压防治指南,（实用本）,对1999年高血压指南进行修订,该指南将于2005年发表,此为初稿,以征求临床医生与基层防治工作者的意见. 参考国内外最新研究报告和指南.,血压的定义和分类,单纯收缩高血压也可按照收缩压水平分为3级 将120-139/80-89mmHg列为正常值是根据我国流行病学分析的结果,此时改变生活方式,预防发展成高血压.,血压与心血管病危险,高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平,还要考虑: 有无其他危险因素; 有无靶器官损害; 有无并存的临床情况如心、脑、肾脏及糖尿病；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案。,影响预后的因素,心血管病的危险因素 SBP,DBP水平(13级);男55,女65;吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,腹型肥胖或肥胖,C反应蛋白=1mg/dl 靶器官的损害(TOD) LV肥厚,动脉壁增厚,肌酐轻度升高,微量白蛋白尿 并存的临床情况(ACC) 脑血管病史,心脏病史,肾脏病史,糖尿病及其肾病,外周血管疾病,视网膜病变,按危险分层,量化地估计预后,血压(mmHg) 危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159, SBP160-179, SBP=180, DSB90-99 DBP100-109 DBP=110 I无其他危险因素 低危 中危 高危 II1-2危险因素 中危 中危 很高危 III=3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病 IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危 此为1999年指南分层,量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险,若按低危病人30%作为中国人的标准,将高估我国人群的危险,需进行评议.,高血压的诊断性评估,评估包括三个方面 确定血压值及其它心血管危险因素 高血压的原因（明确有无继发性高血压） 靶器官损害以及相关临床的情况 评估内容 家族史和临床病史 全面的体格检查（正确的测量血压） 实验室检查,高血压的治疗（一）,治疗目标：主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险。血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg。 治疗策略： 很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。 低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。,高血压的治疗（二）,改变生活方式 药物治疗 治疗原则： 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作