高血压的“立体化”管理策略.ppt

高血压的“立体化”管理策略,开化县中医院 吴国伟,指南指引着高血压治疗的方向,1733,第一次 测量血压,罗斯福死于 继发于高血压的卒中,1945,与高血压的斗争仍将继续 GUIDELINE 在这场战斗中发挥着重要的作用 经验的凝结，实践的方向,1970,2010,血压数值的控制,1990,整体心血管风险的控制,JNC,WHO,ESC/ESH,中国高血压指南,人类对血压的认识,体循环动脉血压简称血压（blood pressure，BP），是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。 人类对血压的认识始于270年前，1733年英国生理学家S.黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管再连以长玻璃管当打开股动脉结扎时,马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2.5米并随马心的搏动而上下波动。这种测定血压的方法叫做直接测定法。 人体动脉血压测定通常使用俄国医师N.科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法。,高血压治疗的临床进展,1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008,应该治疗舒张期高血压吗？,治疗的目标应为何值？,应该治疗老年人DBP吗？,什么是最佳的治疗方案？,应该治疗老年人的ISH吗？,是否可以预防高血压？,Cooperative,HDFP,EWPHE,SHEP,HOT/HOT,INSIGHT NORDIL,SCOPE,VALUE ASCOT,MRC-1 ANHBP-1,HAPPHY MAPHY,MRC-2 STOP-1,TOMHS VA MONORx,Syst-Eur Syst-China,CAPPP STOP-2,CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE,TROPHY,高血压需要治疗吗吗？,FEVER/FEVER,高血压治疗历程,1960s 不治疗 1960s90s 应该治疗 1990s 最佳治疗目标（HOT） 2000s 不同药物间比较（BPLTT、 ALLHAT、VALUE、LIFE、CASEJ、ASCOT） 2008 动脉粥样硬化治疗、联合治疗、老年高血压治疗（Ontarget、Accomplish、Hyvet） 2009 优质降压（中心动脉压、血压变异度、昼夜节律、脉压、PWV） 2010 降压越多越好？（ACCORD、INVEST） 2011 联合用药：单片复方 2012 顽固性高血压，肾动脉去神经治疗 2013 ESC高血压指南；JNC 8？,降压药物的发展,直接的 血管扩张剂,ACEI -阻滞剂,ARBs,中枢2 激动剂 非二氢吡啶类 钙拮抗剂 -阻滞剂,噻嗪类 利尿药,二氢吡啶类 钙拮抗剂,1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001,回顾高血压指南变迁： 形成4大体系,WHO,JNC,ESC/ESH 2009,2013,ESC/ESH,各国,最新指南,2013ECS指南更新,欧洲高血压控制流行病学现况 强调HBPM、ABPM在高血压诊断、治疗、预后的重要性 更新了夜间血压、白大衣效应与假性高血压的预后价值 再强调血压与心血管危险因素、无症状器官损伤和临床合并症结合评估心血管总体风险 更新了无症状器官损伤（包括心脏、血管、肾、眼、脑）的预后意义 关注超重和体重指数（BMI）对高血压的危害 年青人高血压 药物治疗启动标准，正常高值的非药物治疗 高危、低危高血压靶目标均为SBP140mmHg 单药治疗自由选择，不分一线二线 修改了优先联合治疗的标准 达标新算法 拓展了特殊情况的治疗策略 修改了老年高血压治疗建议 八旬老人的药物治疗 顽固性高血压与新的治疗方法 强调靶器官损伤指导的治疗选择 高血压病缓慢处置的新方法,高血压“立体化”管理,立体化风险评估 血压的立体化监测 全风险的立体化干预 社会化的立体化管理,2013ESC/ESH指南和中国指南：均强调血压水平按1、2、3级分类，并注重正常高值,2007，2013ESC/ESH高血压管理指南,2010中国高血压防治指南,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616,我国2010版指南对“正常高值”的定义等同于JNC7提出的“高血压前期”，较2007 ESC/ESH指南的正常高值范围更大；原因在于我国流病调查显示，高血压前期检出率高达50.1%，与正常血压人群相比，高血压前期进展为临床高血压的危险性更大，值得关注,2013ESC指南心血管总体风险评估,SCORE评分的局限与缺陷：地域差别；缺乏OD与合并症,无CVD、CKD、DM的无症状高血压患者采用SCORE评估（I B） 具有OD迹象，尤其中度危险的患者，必须检查OD指标（IIa B） 治疗策略必须依据总体心血管风险评估（I B）,2013ESC/ESH指南和中国指南：均强调整体心血管风险，关注心血管高危/很高危患者,在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素干预，患者的心血管“剩余风险”仍然很高。为了改善这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段,将合并糖尿病定义为心血管风险很高危人群,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616,2013ESC/ESH高血压管理指南,2010中国高血压防治指南,心血管危险因素（RF）,男性 男55岁，女65岁 吸烟 血脂异常：TC4.9mmol/L；和/或LDLc3.0mmol/L；和/或HDLc男1.7mmol/L FPG 5.66.9mmol/L 糖耐量受损 肥胖（BMI30） 腹型肥胖（高加索人种腰围男102cm；女88cm） 早发CVD家族史（男55岁；女65岁）,2013ESC高血压治疗指南,无症状器官损伤（OD）,脉压（老年）60mmHg EKG示LVH，或心超示LVH（LVMI男115g/m2；女95g/m2） IMT0.9mm，或存在斑块 PWV10m/s ABI0.9 eGFR 3060ml/min/1.73m2 微量蛋白尿（MAU）,2013ESC高血压治疗指南,临床合并症,糖尿病：FPG2次7.0mmol/L；或HbA1c7%；或餐后PG11.0mm0l/L 脑血管病：缺血性卒中；脑出血；TIA 冠心病：心肌梗死、心绞痛、PCI、CABG术后 心力衰竭，包括EF保存的心衰 有症状的下肢外周动脉疾病 eGFR300mg/24h） 晚期视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿,2013ESC高血压治疗指南,2013ESC高血压治疗指南,截止2010年，指南推荐的血压管理理念 主要为不断优化的“平面化”二维管理,100,120,140,160,180,200,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上 更强调ABPM和HBPM的监测价值,2007 ESC/ESH,尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测,家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险,2010 中国高血压防治指南,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616,Journal of Hypertension 2012, 30:449456,Alison M. Ward等荟萃8 个试验，17869例高血压，随访311年,SBP,21,随后，NICE和加拿大指南推荐 ABPM 和HBPM可用作高血压诊断的依据,2010 NICE指南,2011加拿大高血压指南,2013ESC高血压指南,2011 NICE指南: 首次正式推荐优选ABPM诊断高血压,2010 NICE,若诊室血压140/90mmHg，须行ABPM以确诊高血压,/article/1267237.do,著名心血管网站 的一篇评论指出： ABPM更经济有效，其地位在最新NICE指南中得到提升,2011加拿大高血压指南推荐 ABPM和HBPM均可作为高血压诊断的依据,2013ESC高血压指南,2013ESC高血压指南,2013年1月，Hypertension杂志发表 基于结局导向的家庭血压阈值,一项国际多中心队列研究，平均随访8.3年，纳入6470例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级(130/85mmHg)高血压前期、 1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似,结局导向的家庭血压阈值分别为 1级高血压前期：120/75mmHg 2级高血压前期：125/80mmHg 1级高血压： 130/85mmHg 2级高血压： 145/90mmHg,现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHg,Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):27-34.,基于上述新进展，目前已经形成 高血压分级、分类、分期的“立体化”三维管理理念,100,120,140,160,180,200,诊室 血压,家测 血压,动态 血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,100,120,140,160,180,200,诊室 血压,家测 血压,动态 血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,高血压分级、分类、分期的立体化管理理念,准确测量血压，使用普遍有效的降压药物,全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物,综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物,AS,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,心血管事件,AS,心血管事件,？,高血压患者容易遭遇“危险因素围身”,美国，Framingham研究， 高血压合并危险因素的患者超过80%,中国，2009年CONSIDER研究， 高血压合并危险因素的患者近98%,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,AJH 2000;13:3S10S CONSIDER,1RF,2RF,3RF,31,危险因素协同促进动脉粥样硬化发生发展， 最终增加心血管病事件风险,32,流行病学：高血压患者中AS普遍存在,王薇, 等. 中华心血管病杂志. 2004;32(11):1017-20.,Prevention and Control (2005) 1:315,PBDAY研究：尸检,CMCS研究：IMT作为检测指标,33,Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508,事件累积发生率(%),5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,LLA研究结束,36% 降低 HR = 0.64 (p0.001),降压,降压+阿托伐他汀,154*,100*,LLA 延长期结束,163*,249*,36%,*事件数,真实结果,主要终点：非致死性MI和致死性CHD,ASCOT-延长期的启示: 延迟他汀治疗，延误CV获益,2011年ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,血脂治疗指南推荐的LDL-C目标趋向严格,Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429 Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,权威指南推荐： 极高危患者的LDL-C应降至70mg/dL和/或降低50%,2013ESC高血压指南,中高度CV风险的高血压患者，建议应用他汀将LDLc降至3.0mmom/L 合并冠心病者建议应用他汀使LDLc1.8mmol/L,我国糖尿病患病率在迅速增长,中华医学会糖尿病分会 /zt/2009/2008ppt.jsp,超过60%的糖尿病患者合并高血压,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的 糖尿病患者比例：,N=19,374,纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。,2019/8/12,我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病,胡大一等 中华心血管杂志2010: 38(3): 230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例,高血压合并糖尿病患病率37.2%,40,高血压合并糖尿病:均属于“高危”人群,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,41,糖尿病 + 高血压 = 事件风险显著增加,糖尿病一旦合并高血压： 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.2倍,中国高血压防治指南2010,1+12,42,高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预,43,多种心血管因素的综合干预措施,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括： 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,44,降糖治疗的目标值,HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血红蛋白,45,2013ESC高血压指南,合并糖尿病的高血压患者建议降糖治疗，使HbA1c7.0% DM病程很长的脆弱的老年患者可以考虑目标HbA1c 7.58.0%,降压获益及降压目标,临床研究证据 降压目标 一般糖尿病患者：130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。,中国高血压防治指南2010,ACCORD研究,47,降压药物的应用时机,BP 140/90mmHg或有蛋白尿,非药物治疗 3个月血压仍未达标,非药物治疗+ 药物治疗,SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,中国高血压防治指南2010,48,2013ESC降压时机与目标,中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂,基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面， ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010; 18(12): 1177-83,50,2013ESC高血压指南,使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高, 使系膜细胞合成Ang增多,RAS 激活,血管收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋,血压升高,糖尿病肾病,RAS激活使糖尿病患者 降压达标困难和肾病发展,糖尿病时肾脏局部的 Ang降解速度减慢,高血糖,肾脏局部产生的Ang可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害, 促进蛋白尿的形成,赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008; 29(4): 168-72 Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15(7): 1805-15,52,RAS抑制剂，新一代降压药物 降压同时全面保护心肾,RAS激活,赵俐丽等,国外医学老年医学分册. 2008; 29 (4): 168-72 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89,RAS抑制剂,53,血管紧张素原,肝脏,血管紧张素 I,血管紧张素 II,肾素,ACE,RAS和血管紧张素II生成及作用,ACE（血管紧张素转换酶）： 主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在; 同时使缓激肽失活,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89,肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I,血管紧张素原： 主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,AT1,AT2,其它AT受体,直接途径,非ACE途径,54,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT1,AT2,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,直接途径,ARB,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径,其它AT受体,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ARB特异性阻断AT1,不影响AT2 降压更完全,同时保护靶器官,ARB：血管紧张素II受体阻滞剂,55,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT1,AT2,直接途径,ACEI,缓激肽,降解产物,咳嗽、 血管神经性水肿,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径,其它AT受体,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ACE,ACEI阻断不完全,且会产生干咳等副作用,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,2019/8/12,强效达标 十拿九稳 适合中国高血压患者的单片联合制剂,2019/8/12,双重排钠扩血管，协同增效强效降压,1.孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,安博诺,厄贝沙坦,氢氯噻嗪,阻断AT1受体,抑制水,NA+ 重吸收,降低血管平滑肌细胞内NA+含量,扩张外周血管,抑制醛固酮释放,促进排NA+,促进水,NA+排泄,降低血容量,扩张外周血管,强效降压,2019/8/12,第1周,第8周,-12 *,-22*,-0 -5 -10 -15 -20,起效迅速,强效降压 第1周降低收缩压达12mmHg，第8周降低收缩压达22mmHg,* 与治疗前比较P0.01,与基线相比收缩压下降(mmHg),2.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,研究简介：本研究为多中心、开放、单一治疗组的研究。共入选968例轻、中度高血压病患者，均采用安博诺治疗8周。,2019/8/12,第2周,78.8%,100 75 50 25 0,血压达标率(%),降压达标率高达94%,88.4%,94.4%,*血压达标指舒张压(DBP)90mmHg,第4周,第8周,2.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,2019/8/12,6个月,80%,100 75 50 25 0,血压达标*率(%),83%,81%,12个月,24个月,降压持久达标 治疗2年后达标率仍超80%,（n=1006）,*坐位舒张压90mmHg,3.Littlejohn T et al. Clin Exp Hypertens 1999; 21(8): 1273-1295,2019/8/12,安全耐受 不良反应发生率与安慰剂相当,头痛,34.1,40 30 20 10 0,10.5,头晕,疲劳,患者比例 (%),6.8,9.5,4.5,6.9,2.3,2.3,4.5,3.8,咳嗽,不良反应停药,5.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,安慰剂 厄贝沙坦/HCTZ,2019/8/12,45%,57%,85%,安博诺vs 原研氯沙坦/HCTZ,日价格（元）降低比例%,根据国家西药最高零售价格计算，安博诺是日治疗费用为5.34元。,0 -20 -40 -60 -80,安博诺vs 原研缬沙坦/HCTZ,安博诺vs 原研缬沙坦/氨氯地平,6.专利、原研制及单独定价药品临时最高零售价格标准 /bjpc/mediprice/WesternMedicine_qry.jsp. /Yao/gxy/103.html,日治疗费用最低的原研ARB 单片联合制剂,性价比最高,2019/8/12,依 从 性 更 高,安博诺合二为一,提高依从性 每天一次,使用方便,用法用量详见说明书,处方签 安博诺 厄贝沙坦/氢氯噻嗪150mg/12.5mgx7片 用法150mg/12.5mg,口服,一日一次,64,中国高血压及糖尿病指南对 高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐,2010中国高血压防治指南,血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗 首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础,2010中国2型糖尿病防治指南,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90 mm Hg，即应开始药物治疗 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等,65,蛋白尿定义,AJKD. 2007, 49 (2); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care, 2009; 32(SUPPL 1): s1-s98,66,MAU检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。,MAU的检测方法,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,67,微量蛋白尿发生率(%),高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%,DEMAND研究中国数据,收缩压和MAU对 缺血性心脏病危险事件的影响,Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 999;