上消化道出血护理查房.ppt

上消化道出血护理查房,.,概 念,系指屈氏韧带以上的消化道出血， 常表现为呕血和（或）黑便。 食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠,上消化道出血,概 念,下消化道出血常表现为便血 小肠 结肠 直肠 肛管,下消化道出血,查房目的,制定该患者护理诊断及护理措施 使患者对自身疾病了解掌握 掌握上消化道出血护理 掌握出血量的估计 熟悉如何判断出血是否停止,病 史,姓名：强刚 性别：男 年龄：36岁 婚姻状况：已婚 既往史：既往有反酸、嗳气等症状，无 高血压、糖尿病史。 个人史：无传染病，有10年吸烟史，无 酒嗜好。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 家族史：否认家族有遗传病、传染病， 家族中无类似病史。,病情介绍,患者2010-5-13晨起，因夜间着凉，先后 出现腹泻3次，性质为黑色稀水样，伴有腹痛、无头晕乏力等。当日下午无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色含当餐食物。5-14日入我院急诊予以抗酸及云南白药等对症治疗。于当日20：00无明显诱因出现呕血，鲜红色，不含当餐食物，约400500ml,有头晕乏力，无腹痛等症状。,实验室检查,辅助检查,胃镜：提示胃溃疡，溃疡基底部隐约可见裸露血管，考虑处于活动期,诊 断,主诉：呕吐、腹泻2天，呕血4小时。 诊断：1.上消化道出血 2.胃溃疡 3.十二指肠炎,治疗,抑酸药：奥美拉唑注射剂 40mg 2/日 抗感染：头孢替安注射剂 1.5g 2/日 扩 容：羟乙基淀粉注射剂500ml 1/日 口服药：埃索美拉唑片、铝碳酸镁片,护理评估,护理评估查体,T 36.7 P 111次/分 R 25次/分 BP 101/59mmHg SPO2 97%,护理评估查体,面容：贫血面容，精神状态差，乏力 皮肤：温度正常、无水肿、无黄染 腹部：平坦、无压痛及反跳痛 意识状态：清楚 营养状况：近期无体重减轻,护理评估,饮食：不规律，夜间及晨起反酸明显，且常有饥饿痛症状 消化道情况：排便颜色为黑色稀水样，呕吐物为鲜红色血液量约400 500ml左右，排尿颜色正常,护理评估,全身症状：主诉全身乏力，伴有头晕 心理状态：心理焦急、紧张、恐惧,护理诊断,护理诊断,潜在并发症：血容量不足 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 恐惧 与生命或健康受到威胁有关 知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血 的疾病及其防治的知识。,潜在并发症：血容量不足,定义：失血性全血容量减少所致的 诊断依据：脉搏细速,呼吸加快，血压下 降 相关因素：头晕、乏力,护理措施： 1）体位与保持呼吸道通畅 平卧位并将下肢略抬高 呕吐时头偏向一侧 备好负压吸引器及吸氧装置,潜在并发症：血容量不足,潜在并发症：血容量不足,护理措施： 2）治疗护理： 立即建立静脉通道（两条以上大静脉） 抽血查血型、血常规、血生化，同时通知血库备血 注意输液、输血速度,潜在并发症：血容量不足,护理措施 3）饮食护理： 禁食 流质 半流 软食 普饭 开始少量多餐，饮食以营养丰富易消化食物为宜,不食酸辣刺激性食物和硬食等。 （禁食期间做好口腔护理）,潜在并发症：血容量不足,护理措施： 4）心理护理 安慰病人 沉着冷静 忙而不乱 清除血迹,潜在并发症：血容量不足,护理措施 5）病情观察 生命体征、意识状态、 肢体温度、皮肤及甲床颜色 呕吐物及粪便的性质、量 及颜色 出入量、监测血生化、血常规 出血量的估计,出血程度的临床分级,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015） 中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥 重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿,（ml）,（gL） （次分）,（mmHg）,出血量估计,1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：250-300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：1000ml,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,定义：个体处于生理能力降低，不能耐受 日常所希望或必要的活动的状态。 特征（诊断依据）：活动中虚弱、主诉 乏力 相关因素：贫血、血容量减少,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,护理措施： 1）休息与活动 少量出血者应卧床休息 大出血者绝对卧床休息 注意保暖 以保证病人的休息和睡眠,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,护理措施： 2）安全护理,指导病人坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,护理措施： 3）生活护理 进食 排泄 口腔清洁 皮肤清洁 预防压疮,护理措施,恐惧 与生命或健康受到威胁有关 护理措施： 1）心理护理,护理措施,知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血 的疾病及其防治的知识。 护理措施：1）饮食护理 2）休息 3）用药护理 4）识别出血应及时就诊,评 价,1.患者生命体征稳定在正常范围内。 2.患者活动耐力增加，活动后无头晕。 3.通过健康指导，帮助家属及患者熟悉自我护理有关知识。,相关知识点,临床表现,前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶 心 呕吐和黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,病 因,消化性溃疡 急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张 肿瘤 食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉,上消化道出血的诊断,排除消化道以外的出血： 排除来至呼吸道的出血； 排除口、鼻、咽喉部出血；,上消化道出血的诊断,排除因进食引起的黑便； 判断上消化道还是下消化道出血：呕血黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊