上消化道出血课件ppt.ppt

上消化道出血,1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变）引起的急性出血，是临床常见急症。,一、概述,大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所致 失血性周围循环衰竭, 严重者成休克状态。,2.病因和诱因 (1)上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病 (2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病 (3)上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠 (4)全身性疾病 ：血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染,资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素 、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。,二、病情评估,前驱症状 呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,三、临床表现,三、临床表现,失血性周围循环衰竭 起初表现:头晕乏力 、心悸出汗 、恶心、 晕厥 休克早期:脉搏 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差低于2530mmHg,进入休克状态,三、临床表现,发热：周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍。 肠源性氮质血症：大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，数小时上升，12天达高峰。 贫血 ：急性大量出血，早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血。24h内网织RBC。,病情判断 诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb、RBC、PCV 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血，排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,四、诊断,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。 特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.,临床检查,做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。 （1）在出血后2448h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 2 、X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。,出血部位及病因的判断,首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。,出血量的估计： 1. 出血量510ml粪隐血（） 2.出血量50100ml黑粪 3.胃内储积血量250300ml呕血 4.一次出血量400ml一般不引起全身症状 5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,出血严重程度的评估,出血严重程度的临床分级：,出血是否停止的判断,1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红、鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进 在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,五、治疗,（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。 治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。 一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅。 （二）积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。,（三）止血治疗,非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三（四）腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,（三）止血治疗,PPI作用机制,PPI强效持久抑酸，快速提高胃内pH值。 有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，减少出血的首选方式。 升高并维持胃内pH6是治疗上消化道溃疡出血的关键。 维持胃内pH6才可促进血小板聚集。,止血药物,血凝酶：直接作用于血液中的纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，发挥止血作用。用于止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血，也用于口腔、泌尿道、消化道等部位出血。 氨甲苯酸：竞争性抑制纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转化为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解。主要用于肺、肝、前列腺等手术出血及产后出血、上消化道出血。对癌症出血无效。 维生素K：参与肝合成凝血因子、抗凝血蛋白c和抗凝血蛋白s，使这些凝血因子具有活性，与钙离子结合，在与带负电荷的血小板磷脂结合，使血液凝固正常进行。,生长抑素及其拟似物,生长抑素：抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，可明显减少门脉及侧支循环血流量。用于严重的食管静脉曲张、消化性溃疡出血、急性糜烂性胃炎、出血性胃炎等。 奥曲肽：是8肽的生长抑素拟似物，半衰期长。主要用于肝硬化所致的食管-胃静脉曲张出血的紧急治疗。,亚太工作组对限制性输血策略的推荐,没有指定阈值应该是70g/L还是80g/L 输注时应进行临床判断 在活动性心血管疾病患者中，输注的作用需要根据失血及心血管状态的评估进行个体化 对于伴有血压下降的大量活动性出血的患者，可能需要更开放的输血策略,六、护理要点,1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。 护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、迅速补充血容量。,2. 生命体征的观察护理,严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。 定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。 意识状态,四肢末梢的温度和湿度.,3.饮食护理,食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。 少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。,3.饮食护理,出血停止12天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。 对病情严