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上消化道大出血护理查房,消化内科,1 、 病例简介 2 、护理诊断及护理措施 3 、疾病相关知识 4 、护理新进展,课程安排,病史简介,女 52岁 农民 元坝人 上消化道大出血 2014-11-06 22:52入院,来时T:36.8,P:90次/分,R:20次/分,Bp:91/52mmHg,Sp02:95%,因“呕血3+小时”急诊以消化道大出血收入我科,平车送入病房。患者诉:头昏、乏力、腹胀。呕吐暗红色血凝块三次,量约200ml。查体:神志清楚,精神差,急性病容,呈中度贫血貌、全身皮肤黏膜中度苍白,腹部稍膨隆,肝肋下未触及,脾肋下、剑突下及脐周可触及,质硬,肠鸣音较亢进约7-8次/分。立即遵医嘱起一级护理、病危。给予吸氧3l/min,安置床旁心电监护,建立三组静脉通路,予泮托拉唑80mg抑酸,生长抑素3mg 4ml/h微泵输入降门脉压,止血合剂、血凝酶及卡络磺钠止血,谷氨酰胺10g保护胃肠黏膜及补液支持对症治疗,急查血常规、肾功电解质及凝血因子。,入院后急查血常规:HGB63g/l.,主要护理诊断和问题,体液不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄 入不足有关 活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关 潜在并发症:窒息 排便异常:与上消化道出血有关 焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关 知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,P1体液不足,I1迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备。(建立七组静脉通道,反复多次给予复方氯化钠500ml、羟乙基淀粉500ml静滴扩容,同时急诊输血备血给予悬浮红细胞6u静滴扩充血容量) I2体位与保持呼吸道通畅:平卧位下肢抬高,呕吐时头偏向一侧,给予吸氧 I3饮食护理:嘱患者禁食水 I4使用心电监护仪监测呼吸、心率、血压情况。,I5加强观察头晕,心悸,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 I6严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 I7准确记录出入量和呕血、黑便情况,估计病人出血量(患者入院后一个小时内出现呕血两次,量约300ml,自解血便一次约200ml,于4:00至7:00频繁呕血十余次,量约3100ml,配合值班医生进行抢救) I8观察病人有无活动性出血或再次出血的迹象,P2潜在并发症:窒息,I1加强观察生命体征和呕吐境况。 I2保持身心两方面的休息,减少交流时间。 I3指导病人在呕血时,采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边,使呕吐物易于呕出,防止窒息。 I4病人大量出血时,应及时通知医生。 I5床边准备抢救器械,如负压吸引,气管切开包等。,P3活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关,I1提供安静舒适的环境,注意保暖,加盖毛毯。 I2协助病人日常基本生活,如口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。 I3绝对卧床休息至出血停止,保持充足的睡眠和休息。 4定时帮助和督促患者翻身,防止压疮的发生 I5出血停止后适当室内活动,与患者制定活动计划,循序渐进,I1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 I2、尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员产生信任感。 I 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。 I4、介绍同室病友、互相交流,加强沟通。 I5、耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。 I6、做好解释工作,减轻病人紧张、不安和恐惧心理。,P4焦虑,P5排便异常:与上消化道出血有关。,I1禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食 I2协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥。 I3指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。 I4密切观察继续出血情况和再出血情况。 I5防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。,健康指导:,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识,以减少再出血的危险。 注意饮食卫生和饮食规律 生活起居要有规律 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施,消化道大出血急救护理,1、选择床单位,尽量安置病人于抢救室,便于抢救。无条件者安置于距离护办室近的病房,另外,病人呕吐时应用屏风遮挡. 2、卧位,置患者平卧位,头偏向一侧。 3、迅速建立静脉通路,大量出血时需采用静脉留置针便于抢救。 4、注意观察生命体征的变化,尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降,提示有先兆出血发生,应立即报告医生,组织抢 5、注意安抚病人及家属的情绪,尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧,做好与患者的交流、沟通,鼓励患者树立战胜疾病的信心,嘱患者匀速呼吸,切勿过度换气,尤其在呕血时不能憋气、屏气,防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,疾病概述,基本概念:,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrrhage) 是指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范畴,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑便,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症,病死率高达8-13.7%。,病因: 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因:胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血,等等。,临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现:头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降,收缩压在80mmHg以下,严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升,2448小时达高峰,34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下,如血尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停止。,临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后,24小时内常出现低热,一般不超过38,可持续35天; 2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高; 3、若发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在。,临床表现: 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血; 2、出血34小时以上才出现贫血; 3、出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止; 4、出血后25小时,白细胞可达1020109 /L,血止后23天恢复正常;,辅助检查:,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血,判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法,应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,治疗要点:,新进展,智能胶囊消化道内镜系统,智能胶囊消化道内镜系统又称医用无线内镜。它是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊,借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像,医生利用体外的图像记录仪和影像工作站,了解受检者的整个消化道情况,从而对其病情做出诊断的方法。它克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷,可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法,被医学界称为21世纪内镜发展的革命与方向。,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,上消化道出血与下消化道出血的鉴别:,失血量的估计,大便潜血阳性出血量510ml 黑便出血量5070ml 呕血胃内积血250300ml 出血量低于400ml无全身症状 出血量超过400500ml头晕、心悸、乏力 出血量超过1000ml急性周围循环衰竭表现,继续或再次出血的判断,1、反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色; 2、黑便次数增多,粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴有肠鸣音亢进; 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降;网织红计数持续升高; 5、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高; 6、门脉高压的病人原有脾肿大,在出血后应暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,一般急救措施,1、休息与体位:平卧位,抬高下肢,头偏一侧 2、保持呼吸道通畅,吸氧,必要时吸引器清除 呼吸道分泌物、血液等。 3、严密监测:Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。 4、活动性出血应禁食。 5、心理,补充血容量,立即配血,快速输液,如平衡液或葡萄糖盐水等,必要时紧急输血。 紧急输

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