上消化道大出血鉴别与外科处理原则.ppt

上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则 （antidiastole and treatment for massive hemorrhage of upper gastrointestinal ）,市人民医院,一、 概述,定义：急性上消化道出血是指近端空肠以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆近端空肠等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血 指一次出血量超出全身总血容量的20%（约800-1000ml）。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有不同程度的休克症状和体征。 失血性休克 消化道大出血导致有效循环 血容量迅速减少、组织器官灌流 不足、细胞代谢紊乱和功能受损。,失血性休克临床表现,失血性休克 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于90mmHg，心率大于100次/分，脉压变窄低于20mmHg，休克指数（脉率/收缩压）：1-1.5 发热 T38.5，35d 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰 贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),进入休克状态,休克临床表现和程度,误诊率：20% 病死率：10% 高度重视！,大出血常见病因,消化性溃疡： 占40-50%，其中3/4为十二指肠溃疡； 多位于球部后壁和小弯； 动脉性出血 注意：药物（阿司匹林、吲哚美莘）；吻合口溃疡,门静脉高压症-胃底食道静脉曲张破裂出血：20-25%,应激性溃疡：有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,胆道出血,特点：周期性、急期、铸型 病因：结石、肿瘤、肝外伤.,临床分析,1、呕血还是咯血？ 2、上消化道出血？下消化道出血？ 3、上消化道出血原因？,呕血还是咯血？,1、病史 2、体征 3、相关辅助检查,上、下消化道出血鉴别,1、下消化道出血罕见呕血 2、小量上消化道出血可以不呕血 3、上消化道大出血可以呕血，也可以便血 4、呕吐咖啡色血RBC经胃酸作用后变成“正铁血红素” 5、“柏油样”HB经肠道的硫化物作用形成“硫化铁” 大出血？,上消化道出血？,1、发生概率 2、既往病史 3、临床特点 4、体格检查 5、辅助检查,出血量-经验谈,食管、胃底静脉曲张出血：“急、猛”，一次出血量500-1000ml，可以出现休克，临床呕血多见，单纯便血少 胃、十二指肠溃疡、胃癌、胃炎出血：“急”，一次出血量多500ml以内 胆道出血：一次出血量多在200-300ml，“周期性” 需要结合病史、体检、必要检查！,消化性溃疡,1、青壮年好发 2、典型“节律痛”，反酸、嗳气 3、近期无明显的“贫血、消瘦” 4、胃镜、消化道造影“典型溃疡”特点,门脉高压症,1、既往肝炎、血吸虫病史、长期饮酒史 2、出血来势凶猛 3、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大. 4、腹壁静脉曲张、腹水,胃癌,1、中老年好发 2、上腹部不适；近期贫血、消瘦 3、左锁骨上淋巴结肿大、腹壁包块. 4、胃镜、消化道造影,应激性溃疡,1、创伤、应急史； 2、使用非甾体类药物史、,胆道出血,特点：周期性、急期、铸型 病因：结石、肿瘤、肝外伤. 查体：皮肤、巩膜黄染；右上腹压痛、肌紧张；肝区叩痛. 不同程度肝功能异常,注意！,1、肝硬化门脉高压症患者，有20-30%大出血可能是门脉高压性胃病出血；10-15%合并消化性溃疡 2、部分DU、胃癌患者，可以“大出血”为首发症状 3、不能用以上常见病解释时，尚需考虑：Mallor-Wess综合症、食管裂孔疝、血友病 相关辅助检查！,辅助检查,1、三腔二囊管 2、X线钡餐 3、纤维内镜 4、DSA 5、超声、CT,三腔二囊管,100-150ml,150-200ml,明确出血部位 简单易行 需要患者配合！：痛苦、并发症多、再出血率高,X线钡餐,纤维内镜,1、明确出血部位 2、实施治疗 24h内阳性率可达95%,DSA,1、出血量0.5ml/分钟 2、超选择栓塞止血,99mTC标记RBC的腹部-闪烁扫描 可发现出血部位的放射性聚集： 出血5ml，1h内获得结果 对间隙性出血帮助较大,超声、CT,1、有助于发现肝、胆、胰病变鉴别诊断 2、了解门静脉直径、了解有无血栓、癌栓及胆道情况,三 救治,（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及 时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。 一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅 积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证 输液通畅。,止血治疗 （一）,非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗(二）,气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高,食管囊(100-150ml),胃囊(150200ml),不推荐作为首选治疗措施,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ： 组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用 注意： 在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血， 早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,手术治疗 经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超