第九章消化系统.ppt

消化系统疾病,Diseases of Digestive System 主讲,第一节 食道炎 急性、慢性、反流性 第二节 胃炎 急性胃炎 慢性胃炎 第三节 溃疡病 第四节 阑尾炎 第五节 非特异性肠炎 第六节 病毒性肝炎 第七节 酒精性肝病 第八节 肝硬化,第九节 肝代谢性疾病 和循环障碍 第十节 胆囊炎胆囊结石 第十一节 胰腺炎 第十二节 常见肿瘤,第二节 胃 炎（p194） (gastritis),胃炎,急性,慢性,慢性胃炎 病因： 1. HP(幽门螺杆菌)感染： 2.长期慢性刺激： 3.肠液反流破坏胃肠屏障： 4.自身免疫：抗壁细胞抗体,分类： 浅表性、萎缩性、肥厚性 、其他四类。,LJ,（一）慢性浅表性胃炎,病变及临床,大体：充血、水肿、糜烂-胃镜,镜下,质变：上皮变性坏死,渗出：,充血水肿,炎细胞,（轻、中、重）,增生：,上腹不适,消化不良,LJ,（二）慢性萎缩性胃炎 分类： A型：与自身免疫有关，多伴恶性贫血。病 变 主要在胃体和胃底。 B型：占多数，与自身免疫无关。病变主要 在胃窦部。,病变及临床,大体：皱襞平坦，血管显露-胃镜,镜下：,胃腺萎缩、消失,肠上皮化生,大肠,小肠,炎细胞浸润,消化不良,胃内感染,癌变,LJ,第三节 消化性溃疡病 慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer)，是一种常见病，多发病。多见于成年人。本病易反复发作，呈慢性经过。,一、病因 一般认为与下列因素有关： 1. 幽门螺杆菌 (Hp)感染：阳性率7080 2. 胃液的消化作用：如胃酸和胃蛋白酶分泌 过多 3.神经、内分泌功能失调：如应激和心理因素的 影响、饮食不节和失调等 4.遗传素质,二.病变 肉眼 胃溃疡：多位于胃小弯，胃溃疡通常只有一个， 圆形或椭圆形,直径多在2.5cm以内。溃 疡边缘整齐，溃疡较深，底部平整。 十二指肠溃疡：多位于十二指肠球部，溃疡一般 较小而浅，直径多在1cm以内。,镜下 溃疡底大致分四层： 渗出层：位于最上层，为少量炎性渗出物（白细 胞、纤维素等）。 坏死层：为一层坏死组织。HE染色下为红染颗粒 状。 肉芽层：由新鲜的肉芽组织组成。 瘢痕层：位于最下层，为肉芽组织移行为陈旧的 瘢痕组织。,渗出层,坏死层,肉芽层,瘢痕层,渗出层 为少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）,坏死层 HE染色下为红染颗粒状,肉芽层 由较新 鲜的肉芽组织组成,增殖性血管炎,神经纤维结节,三、结局及并发症,痊愈,梗阻,-腹胀、嗳气、反酸,穿孔,出血,-急腹症,-贫血、休克,癌变,临床 症状： 上腹痛（胃溃疡常为餐后痛， 十二指肠溃疡饥饿痛） 腹胀、返酸、嗳气、呕吐 体征: 发作时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓 解时 无明显体征。 实验室检查：X线钡餐检查可见龛影，胃镜下见溃疡。,Viral Hepatitis,第六节 病毒性肝炎,第四节 阑尾炎 第五节 非特异性肠炎（自学）,概念,由肝炎病毒引起的以肝细胞变质为主的炎症,一、病因及发病机制,病因 途径,HAV HBV HCV HDV HEV HFV HGV,肠道（易暴发流行） 密切接触、输血、注射 密切接触、输血、注射 密切接触、输血、注射 肠道（易暴发流行） 密切接触、输血、注射 输血、注射,HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV(Dane颗粒)模式,乙型肝炎病毒颗粒,流行爆发 主要由水和食物传播所致 常见于甲型和戊型肝炎 季节分布,流行病学,甲型 秋冬季节 戊型 雨季、洪水季节 乙、丙、丁型无季节性,HBV肝细胞内复制繁殖 部分HBV抗原结合于肝细胞膜 ,免 疫 力 不足 正常 过强 缺陷 T淋巴细胞 致敏 致敏 致敏 不致敏 细胞毒作用 弱 较强 很强 无 胞浆内病毒 部分复制 杀灭 杀灭 持续复制 肝细胞损伤 迁延 变性 坏死 无 临床类型 慢性 急普 重型 携带者,发病机制(以乙型肝炎为例),二、基本病变及临床表现, 变质 为主 增生 渗出,变质,变性,肝细胞水肿 嗜酸性变 脂肪变性,坏死,嗜酸性坏死,点状坏死,碎片状坏死,桥接坏死,片块状坏死,肝脏肿大 肝区疼痛,肝功能障碍,消化不良、厌油,黄疸,酶的改变,两对半,-淋巴、单核细胞,渗出,增生,枯否细胞,肝细胞,胆管上皮细胞,嗜酸性坏死 Acidophilic necrosis, 单个肝细胞坏死 嗜酸性变发展而来 嗜酸性小体 属细胞凋亡,点状坏死 Spotty necrosis, 几个肝细胞坏死 伴有炎细胞浸润,碎片状坏死 Piecemeal necrosis,概念,肝小叶界板灶性坏死，伴炎细胞浸润。,桥接坏死 Bridging necrosis,概念,中央V与汇管区之间或两个中央V之间或及两个汇管区之间的肝细胞坏死带。,大片状坏死 assive necrosis,见于重型肝炎 变性不明显 大块坏死,.渗出(炎细胞浸润）, 部位 成分,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞 多 单核细胞 多 中性白细胞,.增生, 间质反应性增生 胆管上皮增生 肝细胞再生, Kupffer细胞增生 间叶细胞及成纤维细胞增生, 肝细胞完全再生 肝细胞结节状再生, Kupffer细胞增生, 属性：单核巨噬细胞系统 部位：肝窦 功能：吞噬和调节免疫反应 表现 梭形或多角形，胞浆丰富 突出于窦壁或自壁上脱入 窦内成游走的吞噬细胞。,间叶 细胞,组织细胞,贮脂细胞,肌纤维母细胞样细胞,合成胶原纤维,成纤维细 胞增生,肝纤维化和 肝硬化,参与, 间叶细胞及成纤维细胞增生,三、临床病理类型及特点, 分类 各类型的病变特点,普通型（轻型）肝炎 急性 黄疸型 无黄疸型 慢性 轻度 中度 重度 (2)重型肝炎 急性亚急性 慢性,分类,变性 胞浆疏松化、气球样变 坏死 点状坏死、嗜酸性小体 渗出 炎细胞浸润 增生 肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,弥漫性肝穿,轻度, 肝大 , 疼痛, 功能障碍, 两对半,lj,普通型肝炎的病变特点, 大多数在半年内可逐渐恢复 部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢复 510%急性乙肝和70%急性丙肝将转变为慢性肝炎,转 归,慢性（普通型）肝炎,-病程半年以上者,轻度 - 轻度 轻度 中度 有 有 中度 中度 重度 有 有 重度 重度,坏死 增生,碎片状坏死 桥接坏死,实质 间质,碎片状坏死,桥接坏死,纤维增生,急性重型肝炎,变质：肝细胞大 块状坏死 面积达2/3,渗出：炎细胞浸润,增生：,急性黄色肝萎缩,肝功能障碍,黄疸,出血,DIC,肝性脑病,胆管上皮增生,lj,lj,亚急性重型肝炎,变质：肝细胞大 块状坏死 面积达1/2,渗出：炎细胞浸润,增生：,亚急性黄色肝萎缩,肝功能障碍,黄疸,出血,酶改变,肝性脑病,肝细胞结节状再生,纤维组织增生,胆管上皮增生,坏死后性肝硬化,慢性重型肝炎,在重型肝炎中占首位。 病变特点：慢性肝病+大块坏死 临床特点：亚急性重症肝炎+慢性肝病表现,GPT GOT SGPT SGOT,胆红素代谢 黄疸,合成蛋白质 A下降/G不变 A/G倒置,激素灭活 雌激素升高,合成凝血因子 出血倾向DIC,解毒 肝性脑病,肝肾综合征,肝功能异常,正常肝功能 病毒性肝炎,死亡, 肝功能衰竭 消化道大出血、DIC 肝肾综合征,原因,第七节 酒精性肝病,第八节 肝硬化,（liver cirrhosis）,p208,概述 肝硬化是一种特殊性的疾病，是多种原因 引起慢性肝细胞损伤的晚期阶段。是由于肝细胞变质、纤维组织增生、肝细胞结节状再生交替进行而导致的肝脏变硬、变形的一种慢性肝脏疾病。 肝硬化时肝脏结构破坏累及整个肝脏，其形态改 变是不可逆的； 定义： 肝脏广泛纤维化, 假小叶形成,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建,门脉高压症 肝功能不全,肝变形、变硬 不可逆的形态改变,病毒性肝炎、酒精中毒、营养不良、其他中毒等 损伤与修复反复交替,病因和发病机制,肝细胞变性， 坏死和炎症,坏死区网状纤维塌陷、 网状纤维融合及胶元化 为纤维化的开始； 早期病变称肝纤维化,病因消除 可恢复,纤维相互连接，分隔原有肝小叶 残余肝细胞结节状再生,肝硬化,基本过程,分类 按病因分类： 病毒性肝炎性、 酒精性、 胆汁性、 淤血性、 寄生虫性、 隐源性.,按形态分类： 小结节型（3mm） 大结节型（3mm） 大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化）, 结合病因及病变分类： 门脉性、 坏死后性、 胆汁性、 淤血性、 寄生虫性、 色素性,临床病理类型,一、门脉性肝硬化 （Portal cirrhosis）,（一）、病因 （1）病毒性肝炎:乙型及丙型 （2）慢性酒精中毒 （3）化学毒物:杀虫剂、CCl4等 （4）营养缺乏:胆碱、蛋氨酸,（二）、病变 1、大体： 早中期：外观改变不明显； 晚期：肝脏变硬，体积缩小、重量减轻， 表面弥漫颗粒状结节，1.0cm （苦瓜皮样外观） 切面：结节大小相近，呈黄褐色（脂 变）或黄绿色（淤胆）；纤维间 隔薄，厚薄均匀：,Liver cirrhosis and splenomegaly,Portal cirrhosis,假小叶(pseudolobule) 纤维组织轮状包裹的肝细胞集团。 中央静脉缺如，偏位，可多个。 肝索排列紊乱； 门区；,镜下：,Liver cirrhosis, Massons stain,portal cirrhosis,（三）临床病理联系,1、门脉高压症(portal hypertension) 1、脾肿大脾亢 1 2、胃肠道淤血、水肿食欲 2 3、腹水 3 4、侧支循环形成 食管下段静脉丛曲张破裂大出血 直肠静脉丛曲张破裂便血贫血 脐周及腹壁静脉曲张“海蛇头”现象,4,门静脉压力增高,窦前性、窦性、 窦后性压迫、阻塞,门静脉回流受阻,肝动脉和门静脉 异常吻合,门脉高压症,门脉高压的机理,3,4,Liver cirrhosis and splenomegaly,3,Esophageal varices,2、肝功能不全(hepatic failure) 1、激素灭活障碍 睾丸、乳腺、 肝掌、蜘蛛痣 2、黄疸 3、出血 4、肝昏迷 3. 结局,lj,LJ,LJ,LJ,lj,lj,2、坏死后性肝硬化 （Postnecrotic cirrhosis）,1、病因： 亚急性重型肝炎 药物及化学物质中毒 2、病变 1）肉眼： 肝不对称缩小、重量减轻、质 地变硬； 表面粗大结节, 大者可达6cm ,切面结 节大小不等，呈黄绿或黄褐色， 纤维 间隔厚且厚薄不一。,Postnecrotic cirrhosis,（2）镜下： 假小叶形成(纤维间隔较宽，且厚薄不均) 肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着； 炎细胞浸润及小胆管增生较明显。,Postnecrotic cirrhosis, later stage,第九节 肝代谢性疾病和循环障碍（自学） 第十节 胆囊炎和胆石症（自学）,第十 一节 胰腺炎 胰腺酶导致胰腺组织自身消化性炎性疾病。 病因：暴饮暴食；胆汁反流；胆道感染；其他。 类型及病变特点： 一、急性胰腺炎 1、急性水肿性胰腺炎：充血、水肿，炎细胞浸润。 2、急性出血性胰腺炎： 病变：坏死、出血，炎细胞浸润。 临床：腹痛；休克；酶改变。 二、慢性胰腺炎,第十二节 常见恶性肿瘤,食 道 癌,起源于食道粘膜上皮或腺体，好发于40岁以上的男性。 病因： 1.饮食因素：亚硝胺类、真菌 酒水，过热饮食。 2.环境因素：钼、锌、铜缺乏。 3.Barrett食管。,各种原因引起食管下段粘膜的鳞状上皮被胃粘膜柱状上皮所取代,病变及临床： 好发：中段下段上段 分类 1.早期食道癌 癌组织浸润未达肌层，无淋巴道转移。 此期无明显症状，5年生存率90%。 食道拉网可发现。 2.中晚期食道癌 侵犯肌层，出现明显临床症状。lj,lj,肉眼分4型（生长方式） （1）隆起型 肿块突入管腔 （2）髓质型 管腔变窄，似脑髓 （3）缩窄型 形成明显环状狭窄 （4）溃疡型 癌性溃疡,中晚期食管癌 隆起型,中晚期食管癌,临床： 进行性吞咽困难,组织学：鳞癌腺癌小细胞癌等 扩散:1.直接浸润 上段-喉，气管，颈部软组织 中段-支气管，肺 下段-贲门，膈，心包 2.淋巴道转移 上段-颈部、上纵隔淋巴结 中段-食道旁、 肺门淋巴结 下段-食道旁、贲门、腹腔淋巴结 3.血道转移 多见于晚期，肝肺较多见,食管鳞癌: 1.高分化; 2.中分化; 3.低分化.,1,2,3,诊断方法： 拉网 细胞学检查 胃镜 活检 影像 外周血,胃癌,发病率高，好发于4060岁，男女。 病因： 1、饮食因素 2、HP感染 3、胃的某些疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等。 4、亚硝胺类化合物 我所研究情况,病变 1.早期胃癌 癌组织仅限于粘膜层及粘膜下层。 肉眼分型 （1）隆起型（型） （2）表浅型（型） （3）凹陷型（型）,表浅隆起型 表浅平坦型 表浅凹陷型（癌性糜烂）,组织学分型 管状腺癌乳头状腺癌未分化癌,微小癌,小胃癌,一点癌,早期高分化腺癌的内窥镜所见。A息肉样型。B隆起型。,2.进展期胃癌（中晚期胃癌） 概念：侵犯肌层 大体分型及临床表现 （1）隆起型 （2）溃疡型 （良恶性溃疡的肉眼鉴别） （3）浸润型 局限性浸润 弥漫性浸润革囊胃,lj,LJ,LJ,LJ,进展期胃癌的Borrmann分型。,隆起型,临床？,良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌） 外 形 圆形或椭圆形 不规则、皿状或火山口状 大 小 溃疡直径一般2cm 边 缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起 底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚,图 示,慢性胃溃疡,溃疡型胃癌,Gastric carcinoma , ulcerative type,Linitis plastica,Linitis plastica,LJ,组织学分型： 乳头状腺癌 癌组织向表面突出，呈乳头状。 管状腺癌 癌组织形成腺体结构。 粘液腺癌 癌性腺体、粘液。 印戒细胞癌等。,图示,B中分化。C低分化。,高分化。,腺癌,A 乳头状腺癌。 B 粘液腺癌。,印戒细胞癌。 C 粘膜内肿瘤性印戒细胞聚集。 D阿森绿阳性,未分化胃癌。,粘液在细胞内聚集，将细胞核挤到一侧，使细胞成印戒状。,返幻灯片 132 回,扩散途径 1.直接扩散 常累及肝、胰腺及大网膜等。 2.淋巴道转移 首先主要转移到胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结。 3.血道转移 多见于晚期，常经门静脉转移到肝，其次是肺及脑。 4.种植转移 可种植到腹壁、网膜及盆腔器官表面。其中胃粘液癌种 植转移到卵巢，形成的转移性粘液癌称为Krukenberg瘤。,Krukenberg tumors,诊断方法 胃镜 活检、细胞学 影像 血液 CEA,临床 局部：早期无明显表现或胃部不适、 消化不良， 后出现胃痛、胃出血（呕血、便血） 、梗阻症状（腹胀、呕吐），可扪及腹部肿块。 全身：消瘦、贫血等。,大肠癌 概述： 大肠腺上皮发生的恶性肿瘤。 消化道最常见的恶性肿瘤之一。 男多于女 城市多于农村 发达国家多于发展中国家,病因与发病机理 1、饮食因素：高脂、细嫩。 2、癌前疾病： 结肠多发性息肉 慢性溃疡性结肠炎 血吸虫病等 3、遗传因素：,大肠癌,大肠癌分为早期癌与进展期癌两大类。 早期癌 概念：癌局限于粘膜及粘膜下层。,大体分型 分为3个类型: 1、息肉隆起型（ 型）： p（有蒂）、s（无蒂） 2、表浅型（ 型）： a 型（扁平隆起型）、 b （平坦型）、c（凹 陷型） 3、ac型,早期癌大肠 大体分型,进展期癌 概念：癌组织侵犯肌层。 大体分型及临床表现：分为四型： 隆起型： 溃疡型：为局限溃疡型与浸润溃疡型两个亚型。 浸润型： 胶样型：,50,20,16,8,6,大肠癌 隆起型,大肠癌,大肠癌 浸润型 肠腔呈环状缩窄,大肠癌