主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理.ppt

主动脉夹层围术期血压管理 Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Dissection,第二军医大学第二临床医学院,长征医院胸心外科 洪 江 明德至善 博学至臻 求技至精 育人至诚,What is Aortic Dissection ？,各种原因导致主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿（dissecting hematoma） 既往称为主动脉夹层动脉瘤（ dissecting aneurysm ） 发病率10-29/10万 未及时治疗者48小时死亡率高达80%,Pathologic Classification,Pathologic Classification,DeBakey 分型： 型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见； 型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者； 型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。,Pathologic Classification,Stanford 分型 型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型； 型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。,Pathologic Classification,A型夹层改良分型,A1型（窦部正常型） 窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全 A2型（根部轻度受累型） 主动脉窦部直径小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 ；有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全 A3型（根部重度受累型） 窦部直径大于5cm，或直径3.55cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全,C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 弓部或其远端有动脉瘤形成 头臂动脉有夹层剥离 病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况,根据弓部病变情况分型,Clinical Manifestation,Clinical Manifestation,疼痛：见于90的夹层患者 突发：一开始即达高峰； 剧烈：烦躁不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛； 持续：可持续数天； 移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动； 伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。,Clinical Manifestation,休克及血压变化： 约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低； 约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关； 夹层累及头臂动脉可引起假性低血压； 夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。,Clinical Manifestation,其他系统症状： 心血管系统：主动脉关闭不全、AMI、心包填塞、夹层破入右房引起连续性杂音、上腔静脉综合征； 神经系统：晕厥；脑部或脊髓动脉受累或压迫血管神经引起局部症状（脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征等）； 呼吸系统：胸腔积血、胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克； 消化系统：相应脏器坏死、腹痛、便血；压迫食管引起吞咽困难；破入食管出现呕血； 泌尿系统：腰痛、血尿、严重高血压、急性肾衰等。,Diagnosis,Diagnosis,突发剧烈持续撕裂样胸痛，并向背部放射 同时具备下述一种或几种表现 突发主动脉关闭不全表现； 突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现； 主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。,Diagnosis,胸片 主动脉阴影进行性增宽； 心脏彩超 主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜； CT或MRI造影 真假腔； 主动脉造影 显示破口和真假腔。,Diagnosis,Diagnosis,Diagnosis,Diagnosis,Treatment,Medical Management,镇痛、镇静 吗啡、杜冷丁、止痛泵等 降压！ 尽快降至可耐受低限 理想目标血压：110/70mmHg -受体阻滞剂 + 血管扩张剂 降低心率及心肌收缩力 -受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等,高血压与主动脉夹层关系,是主动脉夹层重要病因之一 主动脉夹层75%合并高血压 血压增高时主动脉中层受力最大 高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越易发生和进展,降压原则,保证脏器灌注 迅速降低血压、心率 10min内降至BP140/90mmHg，心率70bpm 理想目标（病情允许，患者能耐受） 30-60min内，BP 100/70mmHg，HR 50 bpm,药物选择,首选静脉给药 -受体阻滞剂+血管扩张剂 硝普钠/硝酸甘油 + 美托洛尔/艾司洛尔/乌拉地尔 稳定后逐步过渡为口服给药 在受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米等）的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地平类）、ARB、ACEI、利尿剂等,乌拉地尔在围术期血压管理有特殊优势 起效迅速、降压平稳 5min内起效，半衰期4-6h 外周及中枢双重降压 选择性1受体阻滞剂 扩张肾血管，保护肾功能 选择性1受体阻滞剂 无反射性心动过速，不增加心肌氧耗 长期应用无明显蓄积效应及毒副作用,乌拉地尔的优势,常用静脉降压药 比较,手术适应症,Type A,Type B,Only by complication - Rupture - Malperfusion,Always OP.,Standford A型手术方式,A1型：单纯升主动脉替换,Standford A型手术方式,A2型：主动脉瓣交界悬吊+升主动脉替换， 或 保留瓣膜的根部置换（David手术）， 或 主动脉瓣+升主动脉替换（Wheat手术） 主动脉瓣交界悬吊,David手术,Wheat手术,Standford A型手术方式,A3型：主动脉根部置换（Bentall或Cabrol）手术 以Bentall术为例： 1植入带瓣管道,2移栽冠脉 3远端吻合,Bentall 术,Standford A型手术方式,全弓置换+象鼻手术 Combining both steps in one: Open total arch replacement with endovascular DTA repair,Standford B型,根据降主动脉扩张部位及是否累及弓部分为：,Endovascular repair,2019/8/12,37,Open operation,目的： 防止破裂 重建内脏灌注 关键： 脏器保护（体外循环）,2019/8/12,39,Hybrid operation,围手术期处理,血流动力学 监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排 血压监测： 上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。 防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。 注意术后早期低血压的处理 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 纠正贫血及血容量不足（Hb10g/L）,呼吸道管理 呼吸机辅助 预防肺部感染 胃肠道管理 留置胃管 适量饮水，刺激肠功能恢复 观察肠鸣音、腹壁张力、腹围 及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡,围手术期处理,术后并发症的观察及处理 出血 保持引流通畅 适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等 如有活动性出血，应紧急开胸止血 脑部并发症 瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征 肾功能： 防止血容量不足引起的少尿、无尿 观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液 查BUN、Cr，必要时透析,围手术期处理,心功能不全 外周阻