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文档简介

注射用地尔硫卓(合贝爽) 在治疗心律失常方面的临床应用,王祖禄,沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科,地尔硫唑 作用机制,合贝爽 作用机制,心肌细胞,窦房结 房室结,血管 平滑肌细胞,降低心肌收缩力,减低心肌耗氧 治疗冠心病、心绞痛,改善房室传导,降低心率 治疗室上性心动过速,扩张冠状动脉,改善心肌供血 治疗冠心病、心绞痛 降低周围血管阻力 治疗高血压,单次静注合贝爽注射剂的血药浓度,Ref:Clinical Report 14,3082,1982,半衰期1.9小时,静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度,Ref:Clinical Report 21,4623,1987,地尔硫卓对血液动力学影响,Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981),地尔硫卓对冠脉血流的影响,Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976),地尔硫卓的量效关系曲线,地尔硫唑 注射剂(合贝爽) 的临床应用,治疗UA/NSTEMI 控制高血压 治疗心律失常!,UA / NSTEMI 的发病原因,斑块上有非阻塞性血栓 动力性阻塞(冠脉痉挛/收缩) 进行性机械性阻塞 炎症和/或感染 继发性UA,Ref:J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000,最主要的原因,UAP和NSTEMI治疗指南,AHA/ACC: 2002 Update,已经使用足量硝酸甘油和-受体阻滞剂的患者 不能耐受硝酸甘油和-受体阻滞剂的患者 变异性心绞痛患者,合贝爽的临床应用,指南:地尔硫卓可使UA患者获益,DRS试验(Diltiazem Reinfarction Study):NQMI后2472h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d时顽固性AP,死亡率不增加 MDPIT试验(Multicenter Diltiazem Postinfanction Trail):结果同上 DATA试验(Diltiazem as Adjunctive Therapy to Activase):AMI静注安全,35d死亡、MI或缺血复发14%,6月死亡、MI或顽固性缺血23%,认为:地尔硫卓可使UA患者获益,后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少 扩张冠脉和小动脉导致血流增加 改善左室和动脉顺应性,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南,Ref:J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000,国内合贝爽治疗UAP DUAP-1, DUAP-2,经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显减少,发作时间缩短;心率、血压及心肌耗氧指数显著下降;心电图缺血性ST-T有明显改善 减慢心率的钙拮抗剂地尔硫卓静脉制剂对治疗不稳定心绞痛安全有效,与静脉硝酸甘油相比更能降低难治性心绞痛发生的危险,合贝爽用于控制难以控制心绞痛,高危患者不同意或无条件行PCI或CABG血运重建 延迟做PCI的ACS患者(2002年后300例/年) 经济或其他原因,PCI延迟 造影示明显血栓负荷,而延迟行PCI 肾功能不全 消化道出血、贫血、感染、发热 从内科到CABG过渡阶段(2002年后150例/年) CABG术前5-7天停用抗血小板药物(洗脱期) TNT、CK、CKMB明显升高 肾功能不全 感染、发热、消化道出血等 择期手术(busy!),沈阳军区总医院,地尔硫唑 注射剂(合贝爽) 的临床应用,治疗UA/NSTEMI 控制高血压:治疗高血压危象 治疗心律失常,高血压急症 -血压明显升高(200-220/120-130mmHg) -伴有靶器官损害(脑病、ACS、肺水肿、中风、动脉夹层、 子痫、急性肾衰等) 高血压亚急症 -血压明显升高(200-220/120-130mmHg ) -不伴有明显的靶器官损害 # 急症与亚急症的处理原则不同,高血压危象(hypertensive crisis),高血压急症常见疾病类型,心血管性,急进型 高血压,脑血管性,儿茶酚胺 过剩状态,子痫,重度烧烫伤,重度鼻衄,肾 性,围手术 高血压,高血压急症,高血压性脑病 伴高血压脑梗塞 颅内出血 蛛网膜下腔出血,急性夹层动脉瘤 急性左心功能不全 急性心梗 冠状动脉搭桥术后 快速心律失常,急性肾小球肾炎 胶原病肾损害 肾移植后重度高血压,嗜铬细胞瘤危象 交感兴奋剂滥用 停药综合征,Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994,高血压危象的处理,亚急症,静脉降压,易发严重 靶器官损害 高危倾向,无靶器官 损害,急症,口服药降压,严重、进行性 靶器官损害,发病约占高血压总数 1% 2% 美国:50万/5000万 中国:160万/1.6亿,高血压危象的流行病学,静注合贝爽注射剂 治疗高血压急症安全有效,对象:27例高血压急症病人 剂量:合贝爽注射剂10mg静注,10-15g/kg/min静滴 Ref:J Clin exp.Med.64.3221 1987,持续静滴地尔硫卓 对收缩压、舒张压及心率的影响,收缩压、舒张压及心率在 治疗前与静脉滴注后的变化,单次静脉注射地尔硫卓10mg后 对血压和心率的影响,单次静脉注射后收缩压、舒张压及心率不同时间的变化曲线,起效快、降压疗效确切 降压同时减慢心率,降低心肌耗氧,延长心室舒张期,改善心肌缺血 减少外周循环阻力,减轻心脏负荷 降低血压的同时增加肾脏血流,至少不减少重要器官的血流量(如冠脉、脑血流) 副作用发生率低,地尔硫卓注射剂治疗高血压急症,2005年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物,地尔硫唑 注射剂的临床应用,治疗心绞痛 控制高血压 治疗心律失常,属于IV类抗心律失常药物 主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦 连,对L型钙通道参与的心律失常有效 减慢窦房结和房室结的传导 对APD或者QT间期无影响,地尔硫卓抗心律失常机制,合贝爽 注射剂治疗心律失常,终止室上性心动过速 控制房颤心室率,在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤 随着年龄的增加发生率明显增加 (Framingham研究) 5059岁为0.5 6069岁为1.8 7079岁为4.8 8089岁为8.8,房颤的发生率,房颤患病率逐年增加,Go. JAMA. 2001:2370,我国第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿,若按每年0.9的发生率计算(美国ATRIA Study, 2001年) ,我国房颤患者发生率可达8001000多万/年,我国房颤的发生率,2% VF,Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,34% Atrial Fibrillation,18% Unspecified,6% PSVT,6% PVCs,4% Atrial Flutter,9% SSS,8% Conduction Disease,3% SCD,10% VT,住院的心律失常患者中,AF占1/3,房颤是最常见的心律失常,房颤人群死亡率加倍 栓塞并发症 心功能降低(可致心动过速性心肌病) 症状导致生活质量的影响,房颤的主要危害,房颤的死亡率,Natale Circulation. 2005:1214,Cleveland 心脏中心 46984 CABG患者,房颤的危害死亡率增加,Copyright 2006 American Heart Association,Fuster, V. et al. Circulation 2006;114:e257-e354,临床随机抗凝治疗试验中 对照组与年龄相关的脑卒中发生率,非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学,Framingham研究NVAF脑卒中风险增加5-6倍 北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率5.3% 房颤患者在一生中卒中发生率为35%,Wolf. Neurology. 1978 马长生.中华心血管病杂志. 2002,Dorian . JACC. 2000: 1303,*,*,*,*,* P0.05, 房颤患者与正常人相比 P0.05, 房颤患者与冠心病患者相比,房颤的危害生活质量下降,房颤治疗目标,控制心率,缓解症状 减少栓塞及卒中事件 转复和维持正常心律,新近发现房颤治疗流程,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,复发阵发性房颤治疗流程,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,复发持续性或永久性房颤治疗流程,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,房 颤 的 心 室 率 控 制,短期迅速心室率控制 - 药物 长期心室率控制 - 药物 - 经导管消融房室结和起搏、或慢径改良 药物 - 洋地黄类 - 阻滞剂 - 非二氢吡啶类钙拮抗剂 - 胺碘酮,Class I 1.大多数持续性或永久性AF病例推荐用blocker或非二氢吡啶类CCB(B) 2.无预激时,推荐静脉用blocker或非二氢吡啶类CCB(verapamil, diltiazem)以减慢房颤心室率, 注意低血压或心衰(B) 3.推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者(B) 4.口服地高辛在控制房颤静息心室率有效,适用于房颤伴心力衰竭、左室功能不全或卧床(sedentary)患者(C) Class IIa 1.地高辛可与blocker或非二氢吡啶类 CCB合用以控制静息和活动时的房颤心室率,但用法和用量需个体化以避免心动过缓(B) 2.当其他治疗无效或禁忌时,可静脉用胺碘酮控制房颤心室率(C),控制心室率指南,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,Class I 1. 在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者,纠正低氧血症和酸中毒为一线治疗 (C) 2. 推荐用非二氢吡啶类 CCB (verapamil, diltiazem) 控制阻塞性肺病伴房颤的快速心室率 (C) 3. 在肺病患者中,房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直流电复律AF (C) Class III 1. 氨茶碱和 blocker 不推荐用于支气管痉挛性肺疾病发生房颤患者 (C) 2. blocker、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻塞性肺病发生房颤患者 (C),控制心室率指南,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,1. 静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率,负荷量为静脉推注0.25mg/kg ,2-7分钟起效,随后以5-15mg/小时维持 2. 在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型(最好应用缓释制剂)控制心率,剂量为每日120-360mg 3.禁用:失代偿心衰,预激综合征,房颤短期迅速心室率控制 的药物及静脉应用剂量,地高辛转复房颤及控制心室率的效果,地尔硫卓和地高辛控制心室率比较,Schreck.Ann Emerg Med.1997:135,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411,地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率的效果,地尔硫卓 VS. blocker,唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的室率控制药物 可在哮喘和慢阻肺的病人长期应用,取代 Beta B口服Beta B控制心室率证据等级为C级 地尔硫卓可用于短期内静脉维持治疗,不受胃肠道吸收影响;停药后相对半衰期短,易于控制,胺碘酮短期控制房颤心室率,胺碘酮较小影响心功能,可应用于失代偿性心功能不全伴快速房颤,应用后30-60min内心室率即开始减慢 但是胺碘酮应谨慎用于持续48h以上房颤控制心室率,除非患者已接受了抗凝治疗或经TEE证实左房无血栓 转复后严重心动过缓发生率高,有时可导致血流动力学障碍,国内静脉地尔硫卓控制快速 房颤心室率临床研究 (DRAF),胡大一等 中华心律失常学杂志1998年;2:1,入选患者的心功能分级,DRAF 入选患者的心功能分级,86,144,56,35,人数,I 级,II 级,III 级,IV 级,NYHA分级,26.9,44.8,17.4,10.9,比例%,321,总例数,100.0,地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水 5min静脉推注 注射后观察15min 心室率大于120bpm 心室率小于120bpm 再予10-15mg静脉注射 以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时 观察20分钟 以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时,给 药 方 法,DRAF,静脉滴注地尔硫卓10-15mg/h 总有效率94.3%(P0.01),102.113.6bpm,82.113.9bpm,结 果,DRAF,141.04.2bpm,结 果,DRAF,静脉注射对血压影响,mmHg,P0.001,mmHg,静脉点滴对血压影响,P0.05,P0.05,地尔硫卓对心功能的影响:随心室率的下降,自觉症状好转,肺部啰音减少,无一例出现临床心功能的恶化 静脉注射地尔硫卓10mg后,以10-15 mg/

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