痛风-诊疗进展.ppt

痛风：最难治的可治愈性疾病,1500 B. C.,痛风：最早的描述和化石,西医之父,全面的临床描述，认为是体内“bodyly humors”流淌在下肢的结果 The unwalkable disease Podagra Gonagra As a “disorder of the rich” association with dietary excess and intemperate lifestye,A women does not take the gout, unless her menses be stoped. A youth does not get gout before sexual intercourse.,希波克拉底关于痛风的名言：,最早描述了痛风石,公元三世纪广泛使用 To referred to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the joint 谁最先使用，无考证,Gout（痛风）：来自拉丁语gutta,偏振光显微镜,双能CT（DECT）,尿酸盐(显示绿色或红色光),诊断新手段-DECT,痛风的炎症机制 严格的降尿酸达标治疗 最难治的可治愈性疾病,细胞质中的蛋白复合体 功能：转化细胞因子前体为活性的细胞因子（IL-1b，IL-18） 目前4种：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF,什么是炎症小体（inflammasome）？,炎症小体,痛风的炎症机制 严格的降尿酸达标治疗 最难治的可治愈性疾病,痛风的急性期治疗,秋水仙碱 NSAIDs 皮质激素 IL-1拮抗剂（二线用药）,秋水仙碱,初始一次剂量1.2 mg （1.0mg） 1小时后单次附加0.6mg（0.5mg） 12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次） 疗程7-10天,糖皮质激素,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药 或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药,初始治疗无效：,当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 仍然无效者，可用IL-1拮抗剂,严格的降血尿酸治疗,目标治疗（T2T）：血尿酸6mg/dl,消除体内尿酸盐结晶 缩小甚至化解痛风石 减少甚至终止痛风发作 防止关节结构改变,十年随访：,达标后减少发作：,在有效的预防治疗下，急性期即可开始降尿酸治疗 降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作,尿酸重吸收 尿酸分泌,促尿酸排 泄药,次黄嘌呤,嘌呤核苷酸,嘌呤核苷酸,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,尿酸氧化酶,近曲小管,包曼氏囊,远曲小管,集合管,亨利氏襻,尿酸排出体外,别嘌醇 非布索坦,别嘌醇 非布索坦,尿囊素,降尿酸治疗药物,全人抗IL-1单克隆抗体,Fubuxostat（非布司他）,治疗-3种新药的出现,聚乙二醇重组尿酸酶注射液Krystexxa,Febuxostat（非布索坦）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值,非布司他（80mg）降尿酸的效率高于别嘌呤醇， 非布司他（40mg）降尿酸的有效率非劣效于别嘌呤醇,主要疗效指标：达标率,最后3个月（第20周末、24周末、28周末）中每个月血清尿酸浓度均低于357mol/L的比例,治疗前后三组痛风石数量改变的比较, 别嘌呤醇(%) 非布司他40mg(%) 非布司他80mg(%) P值 -0.18 -0.14 -0.31 0.4296 ,各组之间无统计学差异,不良事件总结表, 别嘌醇 非布司他40mg 非布司他80mg 例数 发生率% 例数 发生率% 例数 发生率 % 全部不良事件 103 59.88 96 55.81 89 51.74 与研究药物有关的不良事件 68 39.53 55 31.98 58 33.72 导致脱落的不良事件 12 6.98 13 7.56 10 5.81 严重不良事件 2 1.16 2 1.16 1 0.58 ,严重不良事件,别嘌醇组2例：药疹1例退出试验，1例冠心病，心绞痛 非布司他40mg 组2例：急性痛风发作1例退出试验 非布司他80mg 组1例：急性胆管结石,非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，两周后可加量至80mg/d。 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。,难治性痛风,痛风发作的预防治疗,2011年ACR关于急性痛风治疗共识,多模式分级治疗,重视预防发作治疗,降尿酸治疗开始同时预防治疗 任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防 痛风石 近期有急性发作或慢性痛风性关节炎 血尿酸值未达标 无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月,秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次） 低剂量NSAIDs 对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（10mg/日）,多在治疗初期发生 过敏体质者多 黄种人：HLA-B5801 合用利尿剂,别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应,别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全,别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全,肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用 不需要调整剂量,痛风的炎症机制 严格的降尿酸达标治疗