胃肠间质瘤.ppt

胃肠间质瘤 gastrointestinal stromal tumors GIST,GIST,1定义 2 临床特点和检查手段 3病理学和影像学表现 4 药物治疗 5 预后,定义,主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示CD117活性的间叶细胞瘤。 胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）与GIST概念与所含肿瘤范围不同，GIMT中约73%为GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤（gastrointestinal autonomic nerve tumor, GANT）等。,History,before 1983: regarded as leiomyomas, leiomyosarcomas or leiomyoblastomas, schwannomas,1983: Mazur and Clark, differ GISTs from smooth muscle (immunostaining and electron microscopy),1998: Kindblom morphological and immunophenotypic similarities to ICC,1998: Hirota gain-of-function mutations in the protooncogene c-kit in GISTs,2003: Heinrich mutations in PDGFRa (class III tyrosin kinase),命名由来,临床特点,平均年龄54.5岁, 40岁以前少见。 无特异性临床症状和体征,临床表现和消化道其它肿瘤类似,决定于肿瘤的大小,发生部位,肿物与胃肠的关系,及肿瘤系良性、潜在恶性及恶性有关。 肿瘤直径2 cm者,常无症状,常在癌症普查、体检和其它手术时无意中发现。 最常见的症状是中上腹部不适和腹部肿块（50%70%）,便血（20%50%）,小肠GISTs可表现为疼痛,便血或肠梗阻等。,Others (omentum, esophagus etc.),colon,metastasis: most-liver & abdominal membranes (peritoneum, mesentery, omentum). rarely -lymph nodes Unusual -lung and bone tissue,Sites,34发生于胃肠道外腹腔内网膜， 肠系膜或腹膜后者又称胃肠道外间质瘤 （extra-gastrointestinal stromal tumor, EGIST） 此型恶性者居多,胃间质瘤（GIST）特点,良恶性之比为10：1，一般为单发，多发较少 胃间质瘤5,转移率高达15%30% 坏死率极高：5cm以上坏死率100% 转移至肝多见，且一般囊性变，故需和囊肿鉴别,检查手段,X 线吞钡或灌肠 B超及内镜超声 CT或MRI 内镜,影像学表现,X线吞钡造影特征：一般腔内生长表现为充 盈缺损，当发生坏死时，钡剂与空气进入时可以形成起液面。肠道钡餐检查主要为肠管受压推移改变,肠曲增宽。,小 肠,CT增强：可以了解血供关系。,CD34,组织学特点,Fletcher.(2002),病理鉴别诊断,When CD117 is negative, the diagnosis of GIST can still be made if the histology is typical and S100, SMA and desmin staining are negative,CD117,1 C-KIT蛋白产物 GIST的高特异性的标记物 GIST表达CD117阳性者达到95%以上，平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤CD117阴性，以此为鉴别依据。,预后,生物学行为的判定,影响GISTs生物学行为的因素有:有无邻近脏器的侵犯及远处转移,有无粘膜侵犯,核分裂相数目,瘤体大小,肿瘤细胞密集程度,细胞异型性,有无出血坏死,细胞增殖指数,以及发生部位等 47%的恶性间质瘤可有转移，转移部位多位肝脏，继为腹膜、肺、骨、淋巴结等,恶性标准,临床上还可根据局部浸润、转移、复发、肿瘤部位判定 。 如：肯定恶性指标包括： 转移（组织学证实）； 侵润至邻近器官； 原发的大肠的间质瘤有基层侵润。 潜在恶性指标： 肿瘤长径在胃部5.5cm，在肠道4cm； 核分裂相在胃部5/50HPE（高倍视野），在肠道1/50HPF； 肿瘤坏死； 核异形性明显； 细胞丰富； 小上皮细胞呈细胞巢或腺泡状排列。,Cause,Common mesenchymal precursor cell,ICCs,Smooth muscle cell,GIST cell,?,Cause,KIT Gain-of-function mutations of the c-kit proto-oncogene. This gene encodes a transmembrane receptor for a growth factor scf (stem cell factor). The c-kit/CD117 receptor is expressed on ICCs and a large number of other cells, mainly bone marrow cells, mast cells, melanocytes and several others.,PDGFRA,Cause,格列卫,蛋白酪氨酸激酶BCR-ABL蛋白 阿利克斯梅塔博士 (Dr. Alex Matter) 1993年小分子化合物抑制激酶家族中的蛋白激酶C (Protein Kinase C) STI571 2001年5月10日批准通过它上市，总共审批时间2个半月 治疗 Chronic Myeloid Leukemia，CML GLEEVEC抑制 两种激酶PDGF-R (platelet-derived growth factor receptor) 和C-Kit。2002年FDA GLEEVEC对GIST的治疗作用。C-Kit还涉及到小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer) 的形成,Treatment,Surgery - Surgery is the first step in treating GIST and is often curative. Imatinib (Gleevec) - Imatinib (Gleevec) is FDA-approved for unresectable and metastatic GIST. Sunitinib (Sutent) - Sunitinib (Sutent) is FDA-approved for GIST resistant to imatinib/Gleevec and for patients who are intolerant of imatinib/Gleevec. Hepatic artery embolization - Embolization is a surgical procedure for liver metastases of GIST. Radiofrequency ablation - RFA is a surgical procedure for liver metastases of GIST.,GIST的组织学证据,不能手术： 伊马替尼 400 mg/日,疾病稳定或 有效,继续 伊马替尼 400 mg/日,疾病进展,全身进展,原发能够手术： 切除,不能完全切除： 伊马替尼 400 mg/日,完全切除： 伊马替尼辅助治疗（正在临床试验阶段）,增加剂量至 800 mg/日,舒尼替尼,局部进展,增加剂量至 800 mg/日 + 局部治疗 (手术，射频消融，激光热疗),进入临床试验： 伊马替尼600 mg/日+RAD001,进入临床试验： Nilotinib vs. 最佳支持治疗,转移性： 伊马替尼 400 mg/日,腹部肿瘤的证据， GIST鉴别诊断,分期 进行活检，如制定治疗方案需要,治疗后可切除： 切除,预后,GISTs临床行为难测,如1 至2大小肿瘤也有发生转移者。胃间质瘤5,转移率高达15%30%;肠间质瘤5,转移率可达50%。GISTs的5年生存率50%60%,10年生存率35%43%。高度恶性间质瘤5年死亡率100%;低度恶性间质瘤5年生存率大于75%。恶性GISTs当发生在胃时比小肠好。10年生存率:胃95%,小肠17%,Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004;Ann Oncol. 2005 Apr;16(4):566-78. Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC. Biology of gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3813-25. DeMatteo, RP (editor). Multidisciplinary Management of Primary and Metastatic GIST Highlights from an educational activity offered during the Society of Surgical Oncologys 2008 Annual Cancer Symposium, March 13-16, 2008 in Chicago, Illinois. Demetri, GD.