妊娠晚期出血.ppt

第十二章 妊娠晚期出血,Placental Abruption,第一节,胎 盘 早 剥,.,教学要求：,1、了解胎盘早剥的病因 2、熟悉胎盘早剥发病机理及其临床表现 3、熟悉胎盘早剥对母儿的危害性及早处理的重要性 4、掌握胎盘早剥的临床表现、诊断要点及处理原则,病 例,王某， 22岁，孕32周，G1P0，因腹部遭外力撞击后腹痛2小时阴道少量出血入院。 查体：贫血貌，血压8050mmHg，心率120次分，子宫较孕月大，张力高，质硬，有压痛，胎位、胎心不清。 化验检查：血红蛋白60gL。,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placental abruption) 发病率: 国外 1% - 2% 国内 0.46% - 2.1%,定 义,胎盘早剥,胎盘早剥,近年来发现的高危因素: 吸烟、滥用可卡因、代谢异常、血栓倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史,病理: 底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。,以病理类型将胎盘早剥分为三种类型： 外出血显性剥离(revealed abruption) 内出血隐性剥离(concealed abruption) 子宫胎盘卒中 混合性出血 (mixed bleeding),病理变化及胎盘早剥类型,胎盘早剥,外出血显性剥离(revealed abruption) 若底蜕膜出血量少，出血很快停止，多无明显的临床症状，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称为显性剥离或外出血。,内出血隐性剥离(concealed abruption) 若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。 混合性出血 (mixed bleeding) 由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘血肿越积越大，子宫底随之升高。当出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流，称为混合性出血 (mixed bleeding) 偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。,子宫胎盘卒中又称为库弗莱尔子宫 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，子宫胎盘卒中又称为库弗莱尔子宫,胎盘早剥,根据病情的严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度 度: 剥离面积小,轻微腹痛,贫血不明显 子宫软,大小与妊娠周数相符 胎位清,胎心好 胎盘母面凝血块及压迹,临床表现,胎盘早剥,度: 剥离面1/3左右,突发的持续腹痛,疼痛程度与胎 盘后积血成正比 贫血程度与阴道流血不符 宫底升高,胎盘附着处压痛明显,宫缩有间歇 胎位可扪及,胎儿存活,临床表现,胎盘早剥,度: 剥离面1/2, 休克症状 子宫硬如板状,宫缩间歇时不能松弛 胎位不清,胎心消失 a-无凝血功能障碍 b-有凝血功能障碍,胎盘早剥,临床表现,1病史：重度子痫前期、高血压、外伤史 2. 临床症状、体征 3辅助检查：B 超见胎盘后方液性暗区，有一定局限 4化验检查：血常规、 凝血功能、肾功、重型查 DIC筛选试验及纤溶确诊试验,胎盘早剥,诊 断,轻型与前置胎盘鉴别：结合病史，通过B超检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。 重型与先兆子宫破裂鉴别 重型胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克等表现可与先兆子宫破裂混淆，但常有妊娠期高血压疾病史或外伤史，子宫呈板状硬，无病理缩复环，胎位不清B超检查常有胎盘后血肿。 先兆子宫破裂：产程长，有梗阻性难产因素， 病理缩复环，下腹部压痛， 胎心异常和血尿。,鉴别诊断,胎盘早剥,1弥散性血管内凝血(DIC) 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，伴有死胎时约1/3患者可发生。临床表现为出血，一旦发生DIC，病死率高，应积极预防。 2产后出血 胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时，影响子宫肌层收缩导致产后出血，经治疗多可好转。若并发DIC, 产后出血的可能性更大且难以纠正，大量出血导致休克，多脏器功能衰竭、垂体及肾上腺皮质坏死。 3急性肾功能衰竭 主要原因是大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出血急性肾功能衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等。肾血管痉挛也影响肾血流量。 4. 羊水栓塞 胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。,并 发 症,胎盘早剥,对母儿影响,胎盘早剥对母婴影响极大。 对母亲影响： 贫血 剖宫产率 产后出血率、 DIC发生率均升高 对胎儿影响： 胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、 早产率 明显升高，围生儿死亡率约11.9%，25倍于无胎盘早剥者。 近年发现胎盘早剥新生儿可有严重后遗症，表现为显著神经系统发育缺陷，脑性麻痹等。,胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极治疗。 1. 纠正休克 开放静脉通道, 迅速补充血容量，改善血液循环，休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。 输鲜血, 使血细胞比容提高到0.30, 尿量30ml/h 2. 及时终止妊娠 胎儿娩出前，胎盘早剥有可能继续加重。 一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况，产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式,治 疗,胎盘早剥,治 疗,阴道分娩 轻型患者，全身情况良好，出血少，宫口开大，短期内可结束分娩者可考虑阴道分娩，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。,剖宫产 度胎盘早剥, 特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； 度胎盘早剥, 出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 度胎盘早剥, 产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 剖宫产取出胎儿及胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热湿盐水沙垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。 。,治 疗,胎盘早剥,3并发症处理 (1)凝血功能障碍： 必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正 补充凝血因子: 及时、足量输入新鲜血级血小板，是补充血容量和凝血因子的有效措施。及血浆, 同时输纤维蛋白原更佳，每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，补充4g可使患者学就爱那个纤维蛋白原浓度提高1g/L。 肝素: DIC高凝阶段主张及早用 抗纤溶药: 肝素化和补充凝血因子基础上应用,治 疗,胎盘早剥,3并发症处理 (2)肾功能衰竭：利尿 透析 (3)产后出血 (4)羊水栓塞 一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即抢救。抗过敏、纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾功衰竭发生。,治 疗,胎盘早剥,王某， 22岁，孕32周，G1P0，因腹部遭外力撞击后腹痛2小时阴道少量出血入院。查体：贫血貌，血压8050mmHg，心率120次分，子宫较孕月大，张力高，质硬，有压痛，胎位、胎心不清。化验检查：血红蛋白60gL。 1、最可能的诊断： A、急性羊水过多 B、前置胎盘 C、胎盘早剥 D、先兆子宫破裂,病例分析,胎盘早剥,2、最能协助诊断的病史、体检为： A、子宫大于孕月 B、阴道少量流血 C、胎位胎心不清 D、贫血貌与外出血不相符,胎盘早剥,3、最佳处理方案为： A、静滴催产素引产 B、绝对卧床，期待疗法 C、吸氧、输新鲜血 D、急诊行剖宫产术,胎盘早剥,思考题 1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别？ 2.胎盘早剥的处理原则,前 置 胎 盘,Placenta Praevia,第二节,教学要求,1、了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性 2、熟悉前置胎盘分类。 3、掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。,病 例,G3P0，孕32周，既往有人工流产史2次，因阴道间断出血20天就诊，印象为“前置胎盘”。,孕28周后, 胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(placenta praevia) 发病率: 国内 0.24% - 1.57% 国外 0.5%,定 义,前置胎盘,前置胎盘,前置胎盘,高危人群： 高龄孕妇、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女,以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型 完全性前置胎盘(complete placenta praevia) 部分性前置胎盘(partial placenta praevia) 边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia),分 类,前置胎盘,分 类,前置胎盘,类 型,前置胎盘,注意: 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管消失, 宫口扩张而改变, 随诊断时期不同，分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。,前置胎盘,典型症状: 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血 贫血程度与出血量成正比 出血严重者可发生休克,临床表现,症状,前置胎盘,妊娠晚期子宫下段伸展 临产后宫颈管消失 宫颈外口扩张 位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展 前置部分的胎盘自其附着处剥离，血窦破裂出血,前置胎盘,休克征象:面色苍白、脉搏微弱、血压下降等 子宫大小与停经周数相符 先露部常高浮，约有15并发胎位异常 临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松 耻骨联合上方听到胎盘杂音 胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。,体征,前置胎盘,1病史: 多次刮宫、分娩史、子宫手术史、双胎 2. 临床症状体征 3辅助检查: B型超声检查可清楚显示, 但须注意孕周, 中期不宜诊断 4产后检查胎盘及胎膜: 子面有无血管断裂, 副胎盘? 母面陈旧性血块, 胎膜破口距胎盘边缘7cm,诊 断,前置胎盘,胎盘早剥 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变,鉴别诊断,前置胎盘,产后出血 植入性胎盘 产褥感染 早产及围生儿死亡率高,对母儿的影响,前置胎盘,1期待疗法 保证孕妇安全的前提下保胎。期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。 绝对卧床休息 间断吸氧、胎儿监护 宫缩抑制剂 促胎肺成熟 禁止阴道检查及肛查 适应症: 34周、胎儿体重2000克、胎儿存活、出血少,治 疗,前置胎盘,2. 终止妊娠 指征: 反复多量出血致贫血甚至休克者 胎龄达36周以后 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者 36周, 胎心异常,治 疗,前置胎盘,剖宫产术：主要手段 能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全 注意: 术前积极纠正贫血,预防感染,备血,作好抢救新生儿的准备; 切口的选择,子宫出血的处理,胎盘植入的处理 阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在 短时间内能结束分娩者。,治 疗,前置胎盘,G3P0，孕32周，既往有人工流产史2次，因阴道间断出血20天就诊，印象为“前置胎盘”。 1、最有诊断意义的病史为： A、腹部剧痛伴少量阴道出血 B、反复无痛性阴道出血 C、阴道出血伴有子宫收缩 D、两次人工流产史 E、初次阴道出血发生较晚，最可能是完全性前置胎盘,病例分析,前置胎盘,2、为明确诊断，应首选哪种检查方法？ A、腹部平片 B、肛查 C、腹部B超 D、