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文档简介

重 型 颅 脑 损 伤 病 人 的 护 理,病史介绍 患者,全旭佳,男性,25岁,因车祸致意识障碍、呕吐4小时于2009年3月10日下午4时由急诊科平车送入院。患者家属代诉病人于当日中午12时骑摩托车途中不慎与大卡车相撞,致头部、胸部等全身多处受伤,当时立即出现意识障碍,持续昏迷不醒,呼之不应,伴头部、双鼻腔流血,无外耳道流血流液,呕吐多次,为喷射状,呕吐物为胃内容物,伴鲜红色及咖啡样物,量具体不详。呕吐时烦躁,无肢体抽搐,无寒战高热,小便失禁。无大便失禁等。,伤后即送当地卫生院救治,主要予伤口包扎止血处理,后呼我院“120”接送入我科继续治疗。入院查体:GCS评分4分,神志处于深昏迷状态,双侧瞳孔不等大等圆,左侧约7mm,右侧约5mm,光反射消失;T 36OC,P 65次/分,R 8次/分,Bp101/50mmHg;四肢肌张力增高,肌力级。脑膜刺激征(+),病理反射(+)。头颅CT示:1.左侧额颞部硬膜下血肿;2.右枕骨骨折;3.左肺挫裂伤。,初步诊断:1.重型颅脑损伤:(1)急性硬膜下血肿并脑疝;(2)颅骨骨折;2.肺挫裂伤;3.上消化道出血。入院后立即予完善各项术前准备,送至手术室在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术,术毕送ICU监护,于4月3日回病房。现病人神志昏迷,颈项强直,四肢强直,肌力级。T 41OC,P 147次/分,R 23次/分,Bp96/50 mmHg,痰液多且粘稠,骶尾部O压疮,每日尿量超过7000ml。,体 格 检 查,护 理 问 题,术前: (1)意识障碍:与脑损伤有关 (2)清理呼吸道无效:与损伤后意识不清有关 (3)有体液不足的危险:与呕吐有关 (4)有感染的危险:与脑脊液漏有关,术后: (1)脑组织灌注异常:与颅内压增高有关 (2)清理呼吸道无效:与损伤后意识不清及长期卧床机体抵抗力下降有关 (3)体温过高:与体温中枢受损、创口感染有关,(4)有感染的危险:与骶尾部压疮、头部伤口、留置尿管有关 (5)营养失调:低于机体需要量:与脑损伤后代谢异常、呕吐、高热等有关,(6)有废用综合征的危险:与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 (7)潜在并发症:颅内压增高、脑疝、癫痫发作、消化道出血、电解质紊乱,护 理 措 施,术前 1.立即建立静脉通道,快速ivd甘露醇125250ml,iv速尿20mg,注意观察用药效果并记录; 2.保持呼吸道通畅:予病人抬高床头15 30O持续氧气吸入,清除呼吸道内的异物及分泌物,必要时气管插管或气管切开;,3.密切观察病人的病情变化:观察神志、瞳孔、生命体征及四肢的活动情况,并做好记录; 4.向家属讲解手术的必要性及重要性,做好心理指导,缓解病人家属焦虑的情绪,以配合医护人员的工作; 5.做好各项术前准备,如剃光全头,交叉配血,插尿管等,通知手术室,送病人至手术室行手术; 6.及时、准确做好记录。,术后 1.遵医嘱使用甘露醇125250ml快速静滴,交替iv速尿20mg,每日34次,注意观察病人的尿量,用药效果,并做好记录; 2.抬高床头1530O,予病人持续氧气吸入; 3.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。定时翻身拍背,注意湿化气道,遵医嘱雾化吸入,必要时中心吸痰或使用呼吸机;,4.使用物理或药物降温的方法降低病人的体温,如冰敷、冰枕、冰冻输液、温水擦浴、im安乃近等,必要时使用冬眠亚低温治疗,密切观察降温效果并记录; 5.保持床单位清洁、干燥、平整,保持病人皮肤清洁,定时翻身,按摩骨突部位,动作要轻柔,防止拖、拉、拽病人,防止皮肤受损; 6.每日做好气切、压疮及会阴护理,每日给予病人膀胱冲洗,禁止将尿管抬高,防止尿液逆流,导致泌尿系感染;,7.清醒病人,可给予普食;意识障碍的病人尽早插胃管给予鼻饲,保证营养的供给;禁食的病人遵医嘱给予静脉输液,补充机体所需; 8.每日给予病人进行肢体的按摩及被动活动,辅以针灸、理疗或者高压氧,保持肢体的生理功能,防止肌肉萎缩或关节僵硬; 9.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征,及时发现病人有无颅内压增高及脑疝的发生并随时做好抢救准备;,10.保持病房光线柔和、安静,避免声光刺激病人。注意观察病人有无癫痫发作。禁止在病人抽搐的时候用力按压病人的四肢,防止骨折的发生,并立即通知医生,遵医嘱使用镇静药物,及时记录病情变化及用药效果;可常规使用抗癫痫药物进行治疗性预防;,11.注意观察病人有无呕吐咖啡样物或解柏油样便,常规使用保护胃黏膜药物;当病人发生上消化道出血时,积极予止血处理,并予病人禁食,胃肠减压等,注意使用胃肠减压期间加强口腔护理;,12.根据病人病情需要,遵医嘱予抽血检验血生化或行血气分析,观察病人有无电解质紊乱,及时予补充体内缺乏的电解质; 13.如病人发生尿崩,注意记录2

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